Inglaterra y Gales son dos Estados del Reino Unido, en los que los temas de la salud y del sistema penal y penitenciario se rigen por una legislación común. La gestión de la atención sanitaria en prisión, por su parte, varía de un Estado al otro. En Inglaterra, esta es responsabilidad del National Health service England (NHSE) y en Gales, del National Health service Wales (NHSW). En las dos naciones, el Mental Health Act (MHA) reglamenta la hospitalización de las personas con problemas mentales que han cometido un delito y que se consideran particularmente peligrosas. Los profesionales de la atención psiquiátrica en Inglaterra pueden, según los establecimientos, estar vinculados a organismos públicos o privados. En Gales, el Departamento de Salud y Asuntos Sociales es el único encargado de la salud mental en prisión.

Las personas declaradas inimputables en razón de sus trastornos mentales están sujetas a una orden de tratamiento obligatorio. Si el juez ordena una hospitalización completa (“hospital order“) en establecimiento psiquiátrico, la persona sale del sistema penal. No existe ningún hospital psiquiátrico específico para las personas con problemas mentales que han cometido delitos. Por tanto, las personas sujetas a medidas de tratamiento obligatorio son admitidas en los hospitales psiquiátricos generales. Algunas de estas instalaciones cuentan con unidades especiales orientadas a la atención de las personas que han cometido delitos. Las medidas de seguridad allí aplicables varían en función del nivel de peligrosidad evaluado en los pacientes.

Una persona privada de la libertad que sufre de problemas mentales puede ser objeto de una orden de tratamiento obligatorio en un hospital psiquiátrico general. Dos casos son posibles:

• El juez puede imponer una orden de tratamiento obligatorio desde el momento en que se dicta la sentencia si el centro penitenciario al que se asigna la persona en cuestión no está en capacidad de brindarle la atención médica necesaria. Sin embargo, la persona puede ser encarcelada si ningún hospital psiquiátrico puede recibirla.
• El juez puede decidir trasladar a un hospital psiquiátrico a un recluso en estado de crisis psicótica.

En 2016, más del 35 % de los reclusos en Inglaterra sufrían de problemas mentales. Cerca del 25 % de ellos recibía tratamiento médico. Ochenta suicidios se registraron entre 2019 y 2020.

Por lo general, las personas que sufren de enfermedades mentales se ubican en régimen de reclusión ordinario. Sin embargo, algunos centros penitenciarios disponen de unidades llamadas In-patient health-care unit, en las que se brinda atención a las personas con trastornos mentales graves que esperan su admisión en un hospital psiquiátrico general. En teoría, los centros penitenciarios que no cuentan con estas unidades, pueden trasladar a los reclusos a otros centros de su región, pero, en la práctica, esto casi nunca sucede. La unidad de la prisión de Pentonville cuenta con 22 plazas.

Ciertos centros penitenciarios disponen de unidades reservadas para las personas que presentan trastornos graves de la personalidad. Estas unidades, llamadas Psychologically Informed Planned Environnment, PIPE, están diseñadas para ofrecer un ambiente seguro y propicio para el bienestar de los reclusos, pero no proporcionan ningún tratamiento.

En ocasiones, las personas privadas de libertad que sufren de enfermedades mentales se alojan en “Unidades para reclusos vulnerables”, con el objetivo de protegerlas de los otros reclusos. Estas personas, que a menudo se consideran inaptas para trabajar y son excluidas de las actividades, suelen permanecer dentro de sus celdas.

Existe un programa de prevención destinado a los reclusos en los que se ha identificado un riesgo de suicidio y de autolesión, llamado ACCT (Assessment, Care in Custody and Teamwork). El Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT) observó, sin embargo, que, en las prisiones de Soncaster, Liverpool et Wormwood Scrubs, varios de estos reclusos estaban en celdas de aislamiento (segregation units); algunos de ellos mientras esperaban su traslado al hospital psiquiátrico general. El aislamiento puede durar hasta 23 horas por día y las personas no tienen acceso a ninguna actividad. Las visitas, las llamadas telefónicas y las caminatas están autorizadas. Las celdas de aislamiento de varias prisiones están deterioradas y son insalubres. Tras una visita a la prisión de Liverpool, el CPT informó que una persona diagnosticada con un trastorno psicótico que se había provocado graves lesiones, se encontraba en aislamiento solitario. El CPT consideró esta medida inapropiada y recomendó su traslado urgente a un hospital psiquiátrico.

Acceso a la atención sanitaria¶

Un reconocimiento médico se realiza en las 24 horas siguientes a la admisión del recluso. La enfermera a cargo del examen indaga sobre los antecedentes médicos, tratamientos, adicciones y el estado de salud mental. El cuestionario se compone de 120 preguntas, de las cuales cerca del 35 % son opcionales. Estas preguntas son relativas a los riegos de suicidio y autolesión. Al final de la consulta, la enfermera determina si es necesario que un médico realice una segunda valoración.
Existe una gran cantidad de solicitudes de consulta para atención en salud mental, por lo que la falta de personal sanitario genera largos periodos de espera. Los reclusos que hacen la solicitud tienen una primera consulta con el personal de enfermería. Un guardia penitenciario siempre debe acompañar los pacientes a las consultas. En ciertas prisiones, entre el 30 % y el 50 % de los reclusos no puede asistir a su cita por falta de disponibilidad de los guardias.

Varias juntas de administración penitenciarias han alertado sobre la falta de recursos y la sobrecarga de las unidades sanitarias. Los reclusos de la prisión de Deerbolt esperan hasta 27 semanas para acceder a una psicoterapia individual, y en la prisión de High Down, el equipo de salud mental recibe más 120 personas cada mes.

Tratamiento¶

Las personas privadas de libertad que sufren de trastornos mentales deben beneficiarse de un plan de tratamiento individual; la medicación se reserva para los trastornos psíquicos graves. La oferta de terapia es desigual de un establecimiento a otro y la mayoría de las prisiones carecen de los recursos suficientes para asegurar las consultas psicológicas. La oferta de terapia es particularmente reducida en las prisiones para mujeres.

Las unidades PIPE proponen psicoterapias y terapias de grupo a los reclusos con trastornos de personalidad. Las In-patient health-care units prestan una atención en salud mental limitada.

Las personas con problemas de adicción son examinadas en los cinco días siguientes a su admisión y se benefician de un seguimiento especial. La mayoría de los centros penitenciarios propone terapias y productos para sustituir la nicotina y los opioides. La mitad de los centros cuenta con una “unidad libre de drogas” destinada a recibir a estas personas.

Equipo médico¶

El equipo de salud mental, compuesto por un psiquiatra,a veces presente a tiempo completo, enfermeras psiquiátricas y psicólogos, presta una atención médica ambulatoria. Los pacientes también reciben el apoyo de trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales. En ciertos centros, el personal de salud mental se ausenta las noches y los fines de semana.

Secreto médico¶

Las solicitudes de consulta se hacen verbalmente o por escrito. En algunas prisiones, las celdas disponen de teléfonos mediante los que se puede realizar directamente la solicitud. Los reclusos de la prisión de Doncaster deben rellenar un formulario en línea.

El CPT observó que, en la unidad de atención médica de la prisión de Liverpool, los exámenes se realizan en presencia de los guardias. Además, constató que el personal sanitario de los hospitales psiquiátricos confían a los guardias las decisiones relativas a los pacientes, para que ellos las comuniquen luego al equipo médico de la prisión. El CPT considera que esta práctica viola la confidencialidad de las consultas.

Las prescripciones médicas de los reclusos que sufren de enfermedades mentales están a cargo de los psiquiatras o de los médicos generales. En las prisiones de Doncaster et Wormwood Scrubs, las enfermeras distribuyen los medicamentos en pasillos transitados. El CPT considera que esta práctica es contraria al respeto del secreto médico y que, además , expone a los reclusos vulnerables a intimidación y violencia por parte de sus compañeros.

Medidas de emergencia¶

En principio, las personas privadas de libertad en estado de crisis psicótica deben trasladarse a un hospital psiquiátrico general. Sin embargo, en espera del traslado, estas pueden ubicarse en celdas de aislamiento. En 2017, cerca del 8 % de los reclusos en espera de traslado estaban alojados en “celdas de protección” debido a su riesgo de suicidio. El CPT ha recomendado ingresar a los reclusos en las unidades médicas de los centros penitenciarios cuando el traslado no pueda hacerse inmediatamente.

Formación del personal¶

Desde 2017, la formación de los guardias penitenciarios incluye un módulo introductorio de cuatro horas en salud mental, que les permite identificar más fácilmente el deterioro del estado mental de los reclusos y alertar al personal sanitario competente. La formación está destinada únicamente a los nuevos guardias y no se prevé ninguna actualización para los que ya están en servicio. La organización de estas formaciones está a cargo, y a discreción, de los directores de los centros penitenciarios. Si bien se proponen formaciones adicionales para sensibilizar al personal sobre el tema, estas suelen anularse en razón de una baja tasa de participación.

Continuidad del tratamiento¶

Desde el inicio de la pena, debe tenerse en cuenta la reinserción de la persona. Ni los extranjeros ni las personas condenadas a penas de corta duración benefician de un seguimiento tras su liberación.

Los ”Clinical commissioning groups” (CCG), a cargo de los servicios de salud local son responsables de asegurar el tratamiento de las personas que salen de prisión. Ni los extranjeros ni las personas condenadas a penas de corta duración benefician de un seguimiento tras su liberación. Con el fin de facilitar la continuidad de la atención médica, los centros penitenciarios utilizan “SystmOne”, un sistema informatizado que contiene la información médica de cada recluso, y al que tiene acceso el personal sanitario.
En Gales, las personas que salen de prisión tienen derecho a un nuevo examen psiquiátrico, llamado “Mental health measure”, tras el que pueden recibir atención en salud mental. En ocasiones, el tratamiento de las personas recluidas en Inglaterra se interrumpe al regresar a Gales.

No existe ningún establecimiento específico para las personas declaradas inimputables o para las personas privadas de libertad que sufren de enfermedades mentales. Todas las personas que necesitan atención en salud mental se ingresan en un hospital psiquiátrico general.

El internamiento en un hospital psiquiátrico general es posible en cualquier etapa del proceso penal o de la pena. El juez puede imponer una orden de tratamiento obligatorio preventivo llamado remand to hospital, durante el periodo de investigación. Si la persona es declarada culpable, el juez ordena un tratamiento obligatorio llamado hospital order. La medida puede ir acompañada de una restriction order si la persona representa un “serio peligro”. En este caso, el ministro de Justicia debe aprobar ciertas condiciones de la medida, como, por ejemplo, los permisos de salida.

Cuando la persona es declarada culpable, pero el juez no ha dictado la condena, esta persona puede ser sujeta a una hospitalización preventiva, llamada Interim hospital order.

Traslado desde un centro penitenciario¶

Un recluso que sufre de trastornos mentales puede ser objeto de una orden de tratamiento obligatorio en un hospital psiquiátrico general. En este caso, la ley prevé dos situaciones:

• El juez puede dictar una orden de tratamiento obligatorio, llamada hospital direction, desde el momento en que se pronuncia la sentencia, si el centro penitenciario al que se ha asignado la persona no puede proporcionarle la atención médica que necesita. El traslado debe hacerse en un plazo máximo de 28 días, y si ningún hospital psiquiátrico tiene la capacidad para recibirla, la persona puede ingresar en un centro penitenciario.
• El ministro de Justicia puede ordenar el traslado a un hospital psiquiátrico de un recluso en estado de crisis psicótica. La administración penitenciaria es la encargada de realizar la solicitud del traslado, que debe llevarse a cabo en un plazo de dos semanas.

En cualquiera de los dos casos, los traslados se retrasan debido a la falta de plazas en los hospitales psiquiátricos. Ciertas instalaciones rechazan a los reclusos y dan prioridad a otros pacientes. Algunos traslados se efectúan entre diferentes regiones. El CPT reportó, en 2019, que las personas recluidas en las prisiones de Donscaster, Liverpool et Wormwood esperan hasta cuatro meses para ser trasladadas. En 2017, el 8 % de los reclusos esperaba su traslado en celdas de aislamiento y el 36 % restante en celdas normales. Los hombres acceden más fácilmente a las unidades de atención médica que las mujeres.

Marco jurídico¶

Las personas inimputables. Una persona sujeta a una hospital order con restriction order permanece en un hospital psiquiátrico por un periodo medio de siete años. Los internamientos en hospitales de “alta seguridad” duran aproximadamente ocho años, en comparación a dos o cinco años en las unidades de “mediana seguridad”.

El tribunal de salud mental (Mental Health Tribunal) debe revisar cada tres años la medida de hospital order. Las personas sujetas a una orden de tratamiento obligatorio, así como sus parientes cercanos, pueden solicitar la revocatoria de esta medida ante el tribunal, un recurso que debe hacerse en los seis meses siguientes a la decisión. Del mismo modo, las personas pueden solicitar que se revise la medida todos los años. Si el internamiento en hospital psiquiátrico ya no es necesario, el tribunal ordena la salida de la persona y comunica al Ministerio de Justicia su decisión.

Las personas privadas de libertad. La decisión de traslado a un hospital desde la prisión debe revisarse cada seis meses. En un inicio, la medida se cumple en un hospital de alta seguridad, antes de trasladar a la persona a una unidad de mediana y, más adelante, de baja seguridad. Los plazos de traslado entre las unidades suelen prolongar la estadía en el hospital. La obligación de tratamiento preventivo (remand to hospital) tiene una duración legal de 28 días, pero la dirección del hospital puede prorrogarla por solicitud del médico. Las personas que desean solicitar al tribunal el término de esta medida, pueden obtener, a sus expensas, la evaluación de un profesional en psiquiatría externo al hospital.

Ningún recurso es posible contra la decisión de traslado de la prisión al hospital psiquiátrico. Sin embargo, la persona puede impugnar la medida una vez que el traslado se ha hecho efectivo. El médico responsable debe, en cada caso, enviar un informe al secretario de Estado al menos una vez al año.

Vida cotidiana¶

De manera general, las personas con problemas mentales en conflicto con la ley (privadas de la libertad o no) no se separan del resto de los pacientes. Sin embargo, las medidas de seguridad aplicables en los hospitales psiquiátricos varían en función de la peligrosidad evaluada en los pacientes.

Tres hospitales psiquiátricos de alta de seguridad reciben a aquellos pacientes que se consideran particularmente peligrosos. Estos hospitales, cuyas condiciones de vida son similares a las de la prisión, reciben el mayor número de solicitudes de admisión y cuentan con más personal que los demás. El equipo responsable del Positive Intervention Program (PIP) en el hospital psiquiátrico de alta seguridad de Askworth lo conforman enfermeras con una capacitación especial. Este equipo se encarga de los pacientes “recalcitrantes” y, por lo general, interviene para administrar un tratamiento sin consentimiento o contener el paciente en caso de crisis. El CPT informó que el equipo intervino 325 veces a lo largo del año 2015.

Las mujeres privadas de libertad se trasladan sistemáticamente al hospital de alta seguridad de Rampton. Al no existir ningún establecimiento de este tipo en Gales, las personas deben trasladarse a Inglaterra, en caso de ser necesario.

Existen unidades de “baja” y “mediana” seguridad, en las que se admite a los demás pacientes. Se trata de instalaciones cerradas que cuentan con áreas de seguridad y sistemas de videovigilancia. Estas unidades, que se encuentran, por lo general, en hospitales privados, disponen de una gran cantidad de agentes de seguridad.

La autorización del ministro de Justicia se requiere para ingresar en unidades específicas a las personas sujetas a una restriction order o trasladarlas a una unidad de “mediana” o “baja” seguridad, así como para darles de alta. A menudo, las autorizaciones se obtienen con retraso, lo que hace que los pacientes permanezcan en los hospitales o en ciertos niveles de seguridad por más tiempo del necesario.

Con frecuencia, se recurre al aislamiento por largos periodos, incluso, por años. Las personas se aíslan, por solicitud del médico, cuando representan un riesgo grave para los guardias o los otros pacientes. Los pacientes sujetos a una medida de aislamiento solo pueden salir de su celda unas cuantas horas al día algunos solo 30 minutos cada dos días, el contacto humano se reduce al mínimo y no se les propone ninguna actividad. El CPT informó que, en el hospital psiquiátrico de Broadmoor, se recurría cada vez más al régimen de aislamiento por largos periodos. El comité afirmó que un paciente del hospital de Ashworth había permanecido aislado por casi cuatro años, y advirtió sobre el riesgo de tratamientos inhumanos y degradantes. El uso de esposas y el recurso a la contención mecánica se autorizan durante el traslado de un recluso a un hospital psiquiátrico.

Continuidad del tratamiento¶

Los pacientes sujetos a una restriction order, que gozan de la libertad condicional, cuentan con el acompañamiento de un profesional de la salud y un trabajador social. Estos supervisores entregan informes regulares y emiten su opinión al tribunal acerca de la liberación definitiva de la persona. Los pacientes pueden, luego de dos años, solicitar la puesta en libertad definitiva.

A los pacientes que han cumplido una hospital order se les puede imponer una orden de tratamiento (community treatment order). Las condiciones del tratamiento deben respetarse so pena de ser hospitalizados de nuevo.

Algunos equipos de atención ambulatoria se especializan en la atención de antiguos reclusos que sufren de enfermedades mentales, así como de las personas que cumplieron una orden de tratamiento obligatorio. Estas personas pueden ser ubicadas en hogares de readaptación bajo la supervisión de asociaciones o de fundaciones del National Health Service (NHS).