L’Angleterre et le pays de Galles sont deux États parties du Royaume-Uni. Les domaines de la santé, du pénal et du pénitentiaire font l’objet d’une législation commune. La gestion des soins de santé en prison varie d’un État à l’autre. Elle est assurée, en Angleterre,par le National Health service England (NHSE) et, au pays de Galles, par le National Health service Wales (NHSW). Le Mental Health Act (MHA), commun aux deux nations, règlemente l’hospitalisation des personnes qui ont commis une infraction et qui sont considérés comme particulièrement dangereuses. Les professionnels de soins psychiques anglais peuvent, selon les établissements, être affiliés à des organismes publics ou privés. Le département gallois de la Santé et des Affaires sociales est le seul en charge des soins de santé psychiques en prison.

Les personnes déclarées pénalement irresponsables en raison de leurs troubles psychiques sont soumises à une obligation de soins. Le juge peut ordonner une hospitalisation complète (“hospital order“) en établissement psychiatrique. La personne sort alors du système pénal. Aucun établissement psychiatrique n’est dédié à l’accueil des personnes ayant commis une infraction et qui souffrent de troubles psychiques. Les mesures de soins sont réalisées dans des hôpitaux psychiatriques généraux. Certains d’entre eux comportent des unités spécialement dédiées aux personnes qui ont commis une infraction. Les mesures de sécurité applicables dans les unités diffèrent en fonction de la dangerosité évaluée des patients.

Une personne détenue qui souffre de troubles psychiques peut faire l’objet d’une obligation de soins en hôpital psychiatrique général. Deux cas de figure sont prévus :

• Le juge peut ordonner une obligation de soins dès le prononcé de la peine si l’établissement pénitentiaire dans lequel la personne est affectée ne peut prendre en charge les soins nécessaires. La personne peut toutefois être placée en détention si aucun hôpital psychiatrique ne peut l’accueillir.
• Le juge peut décider de transférer en hôpital psychiatrique une personne détenue en état de crise psychique.

Plus de 35 % des personnes détenues en Angleterre souffrent, en 2016, d’un trouble psychique. Près de 25 % d’entre elles reçoivent des soins. Quatre-vingt suicides sont recensés entre 2019 et 2020.

Les personnes qui souffrent de troubles psychiques sont généralement placées en détention ordinaire. Certains établissements disposent d’unités appelées In-patient health-care unit. Elles sont destinées aux personnes atteintes de troubles psychiques sévères dans l’attente d’un placement en hôpital psychiatrique général. Des transferts pour les détenus qui n’ont pas accès à ce type d’unités dans leur établissement sont possibles mais très rares en pratique. L’unité de la prison de Pentonville compte 22 places.

Certains établissements disposent d’unités dédiées aux personnes qui présentent des troubles sévères de la personnalité appelées Psychologically Informed Planned Environnment (PIPEs). Ces unités sont conçues pour offrir un environnement sécurisé et propice au bien-être des personnes détenues. Elles n’y observent aucun traitement.

Les détenus qui souffrent de troubles psychiques sont parfois placés dans des “unités pour détenus vulnérables”. L’objectif premier est de les protéger de leurs codétenus. Ils sont souvent considérés comme inaptes à travailler et sont exclus des activités. Ils restent généralement dans leur cellule.

Les prisonniers atteints de troubles psychiques sévères peuvent être placés sous surveillance anti-suicide (ACCT). Le CPT observe qu’ils sont régulièrement transférés en cellule d’isolement (segregation unit) dans les prisons de Doncaster, Liverpool et Wormwood Scrubs. Certains y sont placés en attente d’un transfert à l’hôpital psychiatrique général. L’isolement peut durer jusqu’à 23 heures par jour. Aucune activité n’est proposée. Les visites, les appels téléphoniques et les promenades sont autorisées. Les cellules d’isolement sont, dans plusieurs prisons, délabrées et insalubres. Le CPT rapporte, lors d’une visite à la prison de Liverpool, qu’une personne psychotique placée à l’isolement s’est gravement mutilée. Il considère ce placement inapproprié et recommande le transfert en urgence en hôpital psychiatrique.

Accès aux soins¶

Un examen médical est assuré dans les 24 heures suivant l’admission de la personne en détention. L’infirmier en charge de l’examen s’enquiert des antécédents médicaux, traitements, addictions ainsi que de l’état psychique. La grille d’entretien se compose de 120 questions dont environ 35 % sont optionnelles. C’est le cas de celles relatives aux risques suicidaires et d’automutilation. À l’issue de l’entretien, l’infirmier réfère si nécessaire la personne à un médecin pour une seconde visite.
Les demandes de consultation pour des soins psychiques sont nombreuses. La personne détenue qui en fait la demande est d’abord vue par un infirmier. Le manque de personnel de soins a pour conséquence de longs délais d’attente. Un agent pénitentiaire doit systématiquement accompagner le patient à la consultation. Dans certaines prisons, entre 30 et 50 % des personnes détenues ne peuvent se rendre à leur rendez-vous en raison du manque de disponibilité des surveillants.

Les conseils d’administration des prisons alertent quant à la surcharge des unités de soins et du manque de moyens. Les personnes détenues à la prison de Deerbolt attendent jusqu’à 27 semaines pour accéder à une psychothérapie individuelle. Plus de 120 personnes sont orientées, chaque mois, vers le service de soins de la prison de High Down.

Soins dispensés¶

Toute personne détenue qui souffre d’un trouble psychique est tenue de recevoir un plan de traitement individuel. Le recours au traitement médicamenteux est privilégié pour les troubles psychiques sévères. L’offre de thérapie est inégale d’un établissement à l’autre. La majorité des prisons ne dispose pas de moyens suffisants pour assurer des consultations psychologiques. L’offre de thérapie est particulièrement réduite dans les prisons pour femmes.

Les PIPEs proposent des psychothérapies et des thérapies de groupe aux détenus identifiés comme ayant des troubles de la personnalité. Les In-patient health-care unit prodiguent des soins de santé mentale limités.

Les personnes dépendantes aux produits bénéficient d’un suivi particulier. Elles sont examinées dans les cinq jours suivant leur admission en établissement pénitentiaire. La plupart propose des thérapies et des substituts à la nicotine et aux opiacés. La moitié dispose d’unité “sans drogue“ destinée à accueillir ces personnes.

Équipe médicale¶

L’équipe de santé mentale prodigue les soins en ambulatoire. Un psychiatre, parfois à temps plein, des infirmiers psychiatriques et des psychologues la composent. Des travailleurs sociaux et des ergothérapeutes interviennent également. Le personnel de santé mentale de certains établissements n’est pas présent les soirs et les week-ends.

Secret médical¶

Les demandes de consultation se font par écrit ou par oral. Dans quelques prisons, des téléphones dans les cellules permettent de formuler directement la demande. Les personnes détenues à la prison de Doncaster remplissent un formulaire en ligne.

Le CPT observe que dans l’unité de soins de la prison de Liverpool, les examens sont réalisés en présence de surveillants. Il note que les médecins de l’hôpital psychiatrique qui accueille un détenu transféré en état de crise psychique les informent des décisions et prescriptions. Les agents pénitentiaires les transmettent ensuite à l’équipe de soins de la prison lors du retour en détention de la personne. Le CPT note que cette pratique nuit à la confidentialité des consultations.

La médication destinée aux personnes détenues qui souffrent de troubles psychiques est prescrite par un psychiatre ou un médecin généraliste. Dans les établissements de Doncaster et Wormwood Scrubs, les infirmiers distribuent les médicaments dans des couloirs particulièrement passants. Le CPT observe que cette pratique est contraire au respect du secret médical. Elle expose des détenus vulnérables à de potentielles violences de la part des autres personnes détenues.

Mesures d’urgence¶

Les personnes détenues en état de crise psychique doivent, en principe, être transférées en hôpital psychiatrique général. Elles peuvent être placées en cellule d’isolement, dans l’attente d’un transfert vers un hôpital psychiatrique. Près de 8 % des personnes détenues en attente d’un tel transfert sont placées, en 2017, sous surveillance anti-suicide. Elles sont alors transférées en ”cellule de protection”. Quand le transfert ne peut être immédiat, le CPT recommande que la personne détenue soit placée dans l’unité de soins de l’établissement.

Formation des surveillants¶

Une introduction à la santé psychique de quatre heures est inclue, depuis 2016, dans la formation des surveillants pénitentiaires. Ils doivent être en capacité d’identifier la détérioration de la santé psychique d’une personne détenue et d’alerter les personnels de soin compétents. La formation ne concerne que les nouveaux surveillants. Aucune remise à niveau n’est prévue pour ceux déjà en poste. L’organisation de ces formations est laissée à la charge et à la discrétion des chefs d’établissements. Des formations complémentaires de sensibilisation à la santé psychique sont proposées au personnel pénitentiaire. Elles sont généralement annulées en raison du faible taux de participation.

Continuité des soins¶

Une attention particulière est tenue d’être portée, dès le début de la peine, à la réinsertion de la personne. La continuité des soins n’est assurée ni pour les personnes étrangères, ni pour celles condamnées à une courte peine.

Les ”Clinical commissioning groups” (CCG), en charge des services de santé locaux, sont responsables des soins des sortants de prison. Les établissements pénitentiaires, pour faciliter la continuité des soins, utilisent ”SystmOne”. Ce système informatique, utilisés par de nombreux médecins, contient les informations médicales de chaque personne détenue.
Les personnes sortant de prison au pays de Galles ont droit à un réexamen psychiatrique, le ”Mental health measure”. Ils ont, par la suite, accès de droit à des soins de santé mentale. Une personne détenue en Angleterre voit parfois ses soins interrompus lors de son retour au pays de Galles.

Aucun établissement n’est dédié aux personnes pénalement irresponsables ou aux personnes détenues souffrant de troubles psychiques. Les personnes qui nécessitent des soins psychiques sont placées en hôpital psychiatrique général.

Un placement en hôpital psychiatrique général est possible à tout moment du parcours pénal. Le juge peut décider d’une obligation de soins provisoire dite remand to hospital pendant la période d’instruction. Si la personne est jugée pénalement irresponsable, le juge prononce une obligation de soins dite hospital order. La mesure peut être accompagnée d’une restriction order si la personne semble présenter un ”danger sérieux”. Le ministre de la Justice doit, dans ce cas, approuver certaines modalités de la mesure de soins comme les permissions de sortir.

Lorsque la personne est jugée pénalement responsable mais que le juge n’a pas encore décidé de sa peine, elle peut être placée sous ordonnance d’hospitalisation provisoire, Interim hospital order.

Transfert depuis un établissement pénitentiaire¶

Une personne détenue qui souffre de troubles psychiques peut faire l’objet d’une obligation de soins en hôpital psychiatrique général. La loi prévoit deux cas de figure :

• Le juge peut ordonner une obligation de soins dite hospital direction dès le prononcé de la peine si l’établissement dans lequel la personne est condamnée ne peut prendre en charge les soins dont elle a besoin. La personne doit être transférée dans un délai de 28 jours maximum. Elle peut être placée en détention si aucun hôpital psychiatrique n’est en mesure de l’accueillir.
• Le ministère de la Justice peut décider de transférer en hôpital psychiatrique une personne détenue en état de crise psychique. La demande de transfert est faite par l’administration pénitentiaire. Le transfert doit être effectué dans un délai de deux semaines.

Le délai de transfert est, peu importe le cas, long. Les hôpitaux psychiatriques manquent de places. Certains services refusent les personnes détenues et donnent la priorité à d’autres patients. Certains transferts s’effectuent entre différentes régions. Le CPT rapporte, en 2019, que les personnes détenues dans les prisons de Doncaster, Liverpool et Wormwood peuvent attendre jusqu’à quatre mois. En 2017, 8 % des détenus attendent leur transfert en cellule d’isolement et 36 % restent en détention ordinaire. Les hommes ont davantage accès aux unités de soins que les femmes.

Encadrement de la mesure¶

Les personnes pénalement irresponsables. Une personne sous hospital order avec une restriction order est placée en moyenne sept ans en hôpital psychiatrique. Les placements en hôpital dit de “haute sécurité” durent environ huit ans contre deux à cinq ans en unités de “sécurité moyenne”.

La mesure d’hospital order fait l’objet d’un réexamen tous les trois ans par le Mental health tribunal. La personne sous obligation de soins et ses proches peuvent contester cette mesure devant le tribunal. Ce recours doit être introduit dans les six premiers mois suivant son prononcé. Ils peuvent ensuite demander le réexamen tous les ans. Le tribunal décide de la sortie d’hôpital si la personne n’a plus besoin d’un traitement en hôpital psychiatrique. Il informe le ministère de la Justice de sa décision.

Les personnes détenues. L’hospitalisation lors d’un transfert depuis la prison doit être réexaminée tous les six mois. Les personnes commencent généralement leur mesure de soins en hôpital de haute sécurité avant d’être transférées dans des unités de moyenne puis de basse sécurité. Les délais de transfert entre les unités allongent la durée de séjour. L’obligation de soins provisoire (remand to hospital) dure légalement 28 jours. Le renouvellement est décidé par la direction de l’hôpital sur demande du médecin. Une expertise est assurée par un professionnel de la psychiatrie extérieur à l’hôpital.

Aucun recours n’est possible contre la décision de transfert de la prison vers l’hôpital psychiatrique. La personne peut néanmoins la contester une fois le transfert effectif. Le médecin en charge de la personne doit, dans chaque cas, adresser un rapport au secrétaire d’État au moins une fois par an.

Le quotidien¶

Les personnes détenues ou ayant commis une infraction ne sont généralement pas séparées des patients de droit commun. Les mesures de sécurité applicables dans les hôpitaux psychiatriques diffèrent en fonction de la dangerosité évaluée des patients.

Trois hôpitaux psychiatriques de haute sécurité accueillent ceux considérés comme étant particulièrement dangereux. Les demandes d’admission dans ces établissements sont les plus nombreuses. Les conditions de vie sont similaires à celles de la prison. Le personnel y est plus nombreux que dans les autres hôpitaux psychiatrique. L’équipe en charge du Positive intervention program (PIP) à l’hôpital psychiatrique de haute sécurité de Ashworth est constituée d’infirmiers spécialement formés. Elle est en charge des patients considérés comme étant “récalcitrants“ et est généralement appelée pour administrer un traitement sans consentement ou les contenir en cas de crise. Le CPT rapporte que l’équipe est intervenue 325 fois au cours de l’année 2015.

Les femmes détenues sont systématiquement transférées dans l’hôpital de haute sécurité de Rampton. Aucun établissement de la sorte n’est présent au pays de Galles. Les personnes doivent, le cas échéant, être transférées en Angleterre.

Des unités de ”basse” et ”moyenne” sécurité prennent en charge les autres patients. Il s’agit d’unités fermées avec des sas et un système de vidéosurveillance. Elles sont équipées de grillages. Les agents de sécurité y sont nombreux. Ces unités se trouvent généralement dans des hôpitaux privés.

Les personnes sous restriction order peuvent être placées, sur décision du ministre de la Justice, dans une unité qui leur est dédiée. Elles peuvent ensuite être transférées dans des unités ”moyenne” ou ”basse” sécurité. Le ministre de la Justice doit donner son accord. Sa décision intervient relativement longtemps après la demande, ce qui a pour conséquence l’allongement des séjours.

Le recours à l’isolement de longue durée est fréquent. Une personne est isolée sur demande du médecin si elle présente un danger grave pour les surveillants ou les autres patients. Le placement peut durer plusieurs années. Les relations sociales sont réduites au minimum et les patients ne sortent de leur cellule que quelques heures par jour. Certains n’en sortent que 30 minutes tous les deux jours. Le CPT rapporte que les placements en isolement de longue durée sont en augmentation à l’hôpital psychiatrique de Broadmoor. Il relate le cas d’un patient d’Ashworth, placé en isolement de longue durée depuis quatre ans. Aucune activité ne lui est proposée. Le CPT prévient du risque de traitements inhumains et dégradants. La contention mécanique et des menottes sont autorisés lors du transfert d’une personne détenue vers l’hôpital psychiatrique.

Continuité des soins¶

Les patients soumis à une restriction order qui bénéficient d’une libération conditionnelle sont accompagnés par deux superviseurs : un professionnel de santé et un travailleur social. Ils rendent des rapports réguliers et donnent au tribunal un avis sur la libération définitive de la personne. Les patients peuvent, au bout de deux ans, demander une libération définitive.

Les anciens patients sous hospital order peuvent se voir imposer un ordre de traitement (community treatment order). Ils doivent respecter les conditions imposées par celui-ci sous peine d’être de nouveau hospitalisés.

Quelques équipes de soins ambulatoires sont spécialisées dans la prise en charge des anciens détenus qui souffrent de troubles psychiques. Elles travaillent également avec les personnes auparavant soumises à une obligation de soins. Les personnes peuvent être placées dans des foyers de réadaptation sous la supervision d’associations ou des fondations du NHS.