La administración de los centros penitenciarios es competencia del Ministerio de Justicia y, desde 2008, el Sistema Nacional de Salud (SNS) se encarga de la gestión de la atención sanitaria en prisión. En Italia, muchos reclusos sufren de trastornos mentales. Si bien en algunos casos no reciben ningún tipo de atención especializada, en otros, se alojan en una de las 47 unidades de “Articolazione per la tutela della salute mentale, ATSM” que existen en el sistema penitenciario del país. La legislación no prevé la revisión del cumplimiento de las penas para estas personas, una situación que se declaró anticonstitucional en 2019.

Los antiguos hospitales psiquiátricos judiciales(Ospedale psichiatrico giudiziario, OPG) reservados para las personas inimputables o semiimputables fueron objeto de fuertes críticas. Un informe parlamentario, publicado en 2011, puso de manifiesto las limitaciones materiales, la escasez de personal sanitario y el uso frecuente de la fuerza y la coacción. Poco a poco, los OPG cerraron, hasta que el último desapareció en 2017. En su lugar, se han creado las “Residencias de Ejecución de Medidas de Seguridad” (REMS), en las que se acoge a las personas consideradas “socialmente peligrosas”. El internamiento en las REMS debe acompañarse de una orden de tratamiento obligatorio y aplicarse en último recurso si no existe la posibilidad de emplear una medida menos restrictiva de la libertad. La falta de plazas en estos establecimientos provoca deficiencias en la atención, pues los pacientes ingresan en centros penitenciarios a la espera de su traslado. El CPT considera que esta situación favorece el aumento de las agresiones, las autolesiones y la violencia en prisión.

Más del 40 % de los reclusos padece al menos un trastorno mental. En 2019, alrededor del 30 % de la población penitenciaria recibía tratamiento psiquiátrico. En la Toscana, un estudio del ARS realizado en 2017 reveló que, 912 de los 3100 reclusos en el territorio padecían un trastorno psíquico. Mientras que los trastornos neurológicos y aquellos relacionados con el consumo de sustancias han disminuido, los trastornos de personalidad han aumentado en los últimos años.¹

Las personas con trastornos mentales sujetas a un régimen de reclusión ordinario, a menudo, se ubican en “celdas de aislamiento médico”. El CPT informó que, en la prisión de Como, más de 40 medidas de aislamiento tuvieron lugar entre enero de 2015 y abril de 2016. Además, remarcó que las personas experimentaban este tipo de medidas como un castigo. Algunos permanecen atados o aislados durante seis días, y se han registrado incidentes de violencia por parte del personal penitenciario, que incluyen patadas y puñetazos. Algunos reclusos en estado de crisis psicótica se envían a las “celdas de protección” que, por lo general, se reservan para los reclusos que presentan riesgo de suicidio o autolesión.
Las “estructuras de protección de la salud mental” (Articolazioni per la Tutela della Salute Mentale-ATSM), que dependen del Ministerio de Justicia, reciben, por decisión de la administración penitenciaria, a los reclusos que sufren de trastornos mentales. El personal médico que trabaja en estas unidades está bajo la autoridad del Ministerio de Sanidad.

En 2018, cuarenta y siete ATSM recibieron 251 reclusos. No existe ninguna normativa a nivel nacional que regule la organización de las ATSM, por lo que su gestión varía de una región a otra. Si bien algunas de estas unidades solo disponen de unas pocas camas, la prisión de Turín cuenta con 36 camas en dos unidades. Las condiciones de vida en las ATSM son las mismas de un régimen de reclusión ordinario. El CPT observó la falta de plazas en las ATSM y denunció que, en 2019, un recluso de la prisión de Viterbo llevaba ya dos años esperando su traslado. Esta situación conlleva un deterioro del estado psicológico de los reclusos con trastornos mentales, ya que, por lo general, aquellas personas que esperan su traslado, permanecen en aislamiento. Se prevé construir nuevas unidades ATSM.

En Turín, la unidad de observación psiquiátrica “Il Sestante”, que acoge a reclusos con trastornos mentales graves, cuenta con una sección específica para atender a las personas en estado de crisis. Si bien, en teoría, el internamiento en estas unidades no debe exceder unas cuantas horas, en la práctica puede durar hasta 20 días. El CPT advirtió sobre el mal estado y la falta de higiene de las instalaciones. Los reclusos permanecen aislados en habitaciones insalubres, con videovigilancia permanente y sin acceso a sus objetos personales. Además, la asistencia psicológica y psiquiátrica apenas está disponible 12 horas al día. Existe una segunda sección en la que se brinda asistencia a los reclusos que se consideran aptos para seguir un tratamiento. Esta área funciona bajo un régimen de puertas abiertas, y consiste en una sala común, una biblioteca y habitaciones en buen estado. Los tratamientos se realizan en una sala específica.

Acceso a la atención sanitaria¶

Veinticuatro horas después de ingresar en prisión, se lleva a cabo un reconocimiento médico de los reclusos. Un médico general y un psicólogo se encargan de valorar el riesgo de suicidio y de autolesión de cada uno de ellos, y en caso de ser necesario, alertan a los profesionales especializados en salud mental y a los servicios para drogodependientes (Servizi per le Tossicodipendenze, SerT).

En las grandes prisiones, suelen pasar varios días antes de que los reclusos obtengan una consulta de rutina con un médico generalista; en el caso de un especialista, los plazos pueden ser de hasta un año.

En ocasiones, los reclusos tienen que hacer varias solicitudes para conseguir una cita.

Tratamiento¶

Las personas con trastornos mentales sujetas a un régimen de reclusión ordinario se tratan, principalmente, con medicación. El personal penitenciario ha denunciado el “uso excesivo de la medicación” para tratar el estrés emocional. En torno al 28 % de los reclusos en tratamiento reciben psicofármacos. El Mecanismo Nacional de Prevención (MNP) conocido como “Garante nazionale dei diritti delle persone private della libertà personale ha protestado contra la falta de atención “efectiva”, de tratamientos individualizados y de consultas periódicas. No se dispone de áreas suficientes para hacer terapia de grupo o efectuar las consultas, y, a menudo, estas se realizan en la enfermería de la prisión o en las propias celdas. En 2019, el CPT afirmó que gran parte de las enfermerías visitadas se encontraban en un estado alarmante.

La unidad Il Sestante de Turín ofrece programas de atención que incluyen terapia de grupo y reuniones periódicas con educadores. El CPT afirmó que esta atención es “adecuada “.

Los equipos extrahospitalarios de los SerT, conformados por médicos, auxiliares docentes y psiquiatras, se encargan de la atención de las personas con problemas de adicción. Estos equipos visitan las prisiones con regularidad y ofrecen tratamientos y terapias farmacológicas. Alrededor del 15 % de los reclusos se benefician de estos servicios.
Las ATSM deben diseñar un plan de tratamiento individual para cada paciente; de manera general, se prefiere la medicación a la terapia. El MNP informó que la prisión de Belluno, entre otras, carece de programas terapéuticos adaptados e individualizados.

Equipo médico¶

La presencia de enfermeros, un médico general y un psiquiatra es obligatoria en todas las prisiones. El CPT corroboró la presencia permanente de un médico en las prisiones visitadas. Cada uno de los centros penitenciarios dispone de un servicio de psiquiatría o, al menos, de un psiquiatra. En las grandes prisiones, el personal médico especializado en salud mental está presente seis días a la semana, y solo dos o tres días en las más pequeñas.

Secreto médico¶

El CPT informó que en ninguno de los centros penitenciarios que visitó se garantiza la confidencialidad médica de los pacientes, ya que el personal penitenciario siempre está presente durante las consultas, en ocasiones, por petición de los profesionales de la salud. El personal sanitario se encarga de la distribución de los medicamentos.

Medidas de emergencia¶

Si bien la administración penitenciaria debe trasladar a los reclusos en estado de crisis psicótica a una ATSM o a un hospital psiquiátrico general, esta dista de ser la realidad. De manera general, los reclusos se ubican en celdas de aislamiento o en “celdas de protección”, y el personal de seguridad se encarga de gestionar las crisis sin la presencia del personal sanitario pertinente. En 2016, el CPT informó que, en la prisión de Como, un grupo de guardias sacó de su celda a un recluso, tras un incidente de autolesión. Al parecer, lo abofetearon y patearon antes de colocarlo en aislamiento en ropa interior durante cuatro días.

Las ordenes de tratamiento obligatorio (“trattamenti sanitari obbligatori”, TSO), son programas de atención médica exclusivos al ámbito de la salud mental. Aunque rara vez se implementan, pueden imponerse sin consentimiento para para tratar a los reclusos en estado de crisis.

Formación del personal¶

Los guardias penitenciarios que trabajan en régimen de reclusión ordinario no tienen la obligación de seguir una formación específica sobre salud mental. Sin embargo, pueden beneficiarse de programas de prevención del suicidio y el manejo de conductas agresivas. Por su parte, el personal de seguridad que trabaja en las ATSM sí posee una formación específica.

Continuidad del tratamiento¶

Una vez que los reclusos con trastornos mentales graves se han dado de alta, se debe informar a los organismos encargados de la protección de la salud pública para que puedan seguir brindándole la atención necesaria fuera de prisión.
Hasta ahora, el historial médico de los reclusos se escribe a mano y no suele transferirse a los otros servicios en caso de traslado. Incluso cuando los reclusos son puestos en libertad, estos no tienen acceso a su historial médico de manera automática, y si necesitan documentos específicos, los deben solicitar.

Internamiento involuntario¶

El juez puede ordenar el ingreso de un recluso en el servicio de psiquiatría de un hospital general como medida de seguridad. Con frecuencia, se trata de personas que no se consideran peligrosas.

Traslado desde un centro penitenciario¶

La atención de los trastornos mentales se dispensa en los servicios de psiquiatría de los hospitales, puesto que Italia ya no cuenta con hospitales psiquiátricos generales. Los reclusos se trasladan a estos servicios en caso de emergencia o cuando necesitan cuidados específicos que la prisión no puede proporcionarles. La admisión en el hospital también puede imponerse sin el consentimiento del paciente, lo que en este caso se trataría de una orden de tratamiento obligatorio “trattamenti sanitari obbligatori” (TSO). Los médicos de los centros penitenciarios solicitan el traslado del paciente, con la aprobación de un psiquiatra de la Autoridad Sanitaria Local (ASL). Siguiendo el procedimiento legal, el alcalde de la ciudad ordena la adopción del TSO en un plazo de 48 horas, y notifica previamente su decisión al juez, quien convalida la internación en las 48 horas siguientes. Durante el traslado, los reclusos son esposados.
Los “departamentos de medicina protegida“ de algunos hospitales generales y las “Servicios Psiquiátricos de Diagnóstico y Tratamiento” (SPDC) reciben a los reclusos en casos de urgencia.

Marco jurídico¶

Las hospitalizaciones involuntarias duran un máximo de siete días y solo pueden prolongarse una vez, si los médicos responsables lo creen conveniente. La prórroga debe estar debidamente justificada y especificar su duración para ser aprobada por el alcalde y, en última instancia, por el juez.
Las personas sujetas a una TSO, o un familiar, pueden impugnar la medida, y tendrán que esperar un plazo de 10 días para que el juez tome su decisión.

Vida cotidiana¶

Por lo general, los hospitales de las grandes ciudades disponen de servicios específicos para la atención de los reclusos. Las “unidades de diagnóstico y tratamiento psiquiátrico” (Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura - SPDC) cuentan con unas diez camas para recibir a los pacientes sujetos a una orden de tratamiento obligatorio TSO, ya sean reclusos o no.

Los reclusos que permanecen en el hospital después de haber cumplido su TSO (un máximo de 15 días) pueden trasladarse a otras unidades. Existen diez “departamentos de medicina protegida” adicionales, en los que se puede reubicar a los pacientes. Se trata de unidades independientes del hospital, que se encuentran bajo la responsabilidad de la administración penitenciaria, y que pueden acoger entre cuatro y veintidós pacientes. El personal de las instalaciones es personal penitenciario y las condiciones de vida son similares a las de la prisión, ya que se aplica el mismo régimen. Los reclusos tienen acceso a pocas oportunidades y suelen permanecer solos en sus habitaciones. El MNP aseguró que allí se restringe más la libertad de las personas que en una prisión.
En algunos hospitales se han habilitado más habitaciones para alojar a los reclusos cuando no hay ningún otro espacio disponible. El MNP informó que, con frecuencia, se trata de instalaciones abandonadas que no cuentan con el equipamiento necesario ni con personal sanitario específico.

El artículo 11 de la Ley Penitenciaria contempla la posibilidad de prestar vigilancia policial en los hospitales, pero solo si existe un riesgo de fuga o un peligro para la salud del recluso o de terceros. En la práctica, los jueces ordenan casi de manera sistemática la presencia de la policía, incluso en los SPDC.

Residencias para la Ejecución de Medidas de Seguridad (REMS)¶

Estas instituciones se crearon tras la supresión progresiva de los hospitales psiquiátricos judiciales (ospedali psichiatrici giudiziari, OPG). Las REMS acogen a las personas consideradas inimputables, pero “socialmente peligrosas”, y están a cargo de las agencias sanitarias locales, que dependen a su vez del Ministerio de Sanidad. En 2020, el territorio disponía de 31 centros.

Las autoridades italianas y las ONG manifestaron su preocupación por el significativo aumento de las agresiones contra el personal penitenciario, las autolesiones y la violencia entre reclusos. Las autoridades consideran que este fenómeno se debe al mayor número de reclusos con problemas mentales causado, entre otras cosas, por el cierre de los OPG y la falta de plazas disponibles en las REMS.

El internamiento en las REMS es una medida de último recurso, que se aplica cuando no existe otra alternativa menos restrictiva de la libertad.

El riesgo de reincidencia es el principal criterio que se toma en consideración para ordenar el internamiento en las REMS. Las personas con problemas de adicción solo se ingresan si además padecen un trastorno mental. Los traslados a estos centros pueden llevarse a cabo en cualquier momento del proceso de penal y el encarcelamiento. El juez puede decretar el internamiento preventivo de una persona durante la investigación, a lo que se denomina “medida de seguridad provisional”. Si dicha persona es declarada inimputable, o semiimputable, el juez le impondrá una orden de tratamiento obligatorio en una REMS. Asimismo, una vez pronunciada la sentencia, el juez puede transformar la pena de prisión en una orden de tratamiento obligatorio e ingresar a la persona en una REMS.

Traslados. El tiempo que transcurre entre la decisión y el traslado efectivo suele ser largo. Incluso, se han creado listas de espera para ubicar a pacientes en las REMS. En noviembre de 2020, más de 170 personas se registraron en dichas listas. Las personas en espera de traslado a las REMS suelen ingresar en prisión a pesar de que ninguna normativa prevé el encarcelamiento en estos casos. El aumento de medidas de seguridad preventivas explica en parte la saturación de las REMS.

Duración del internamiento. La ley establece que la medida de seguridad no puede exceder la duración de la pena prevista para el delito cometido. Una persona puede pasar más de 10 años en una REMS solo en caso de ser pasible de cadena perpetua. Desde 2014, se prohibió ordenar a una persona cumplir cadena perpetua en una REMS.

Revisión de la medida La orden de internamiento se puede revisar cuando los equipos de las REMS consideran que los reclusos ya no representan un peligro. De este modo, deben enviar al tribunal competente un informe en el que se evalúa el estado de salud del paciente. Dicho tribunal está compuesto por dos jueces y dos profesionales especializados en el ámbito de la salud mental.

Vida cotidiana¶

Las condiciones de vida en las REMS varían en función de las instalaciones. Por ejemplo, en la de Catiglione delle Stiviere, se prohíbe el acceso a las habitaciones durante el día. El CPT ha denunciado que los pacientes se quedan dormidos en las áreas comunes debido a la medicación. En ocasiones, estos adormecimientos intempestivos son objeto de castigo, lo que el CPT ha considerado inapropiado. En algunas instalaciones, se permite a los internos circular libremente durante el día, como en la REMS de Pontecorvo, en la que las personas pueden estar fuera de sus habitaciones hasta las 23:30. A partir de esa hora, tienen que permanecer en sus habitaciones hasta las 7 de la mañana.

El recurso al aislamiento y a la contención mecánica varía según la región. Los pacientes agresivos en la REMS de Pontecorvo, por ejemplo, son puestos en aislamiento sin que se realice un procedimiento escrito o se lleve un registro. Por otro lado, la REMS de San Michele a veces utiliza la contención mecánica en las habitaciones por varios días. El CPT expuso el caso de una paciente que permaneció atada a su silla de ruedas de forma permanente en la REMS de Catiglione delle Stiviere. La Comisión consideró tales medidas inapropiadas.

La REMS de la Casa degli Svizerri, en cambio, no emplea la contención mecánica ni el aislamiento, ya que el equipo pretende evitar la “lógica del miedo” que rodea a la atención psiquiátrica. En caso de crisis, los miembros del personal de enfermería utilizan el diálogo o sujetan al paciente por ellos mismos. La medicación se emplea como último recurso.

Tratamiento¶

Al ingreso en REMS se elabora un plan de tratamiento individual para cada uno de los pacientes. En 2020, más del 40 % contaba con un “proyecto terapéutico y de rehabilitación individualizado” (PTRI). El CPT señaló que el tratamiento de los pacientes reposa en los efectos sedativos de los fármacos administrados, más que en un objetivo de rehabilitación.
Los pacientes pasan regularmente consulta con psiquiatras y psicólogos y pueden participar en las actividades terapéuticas que se ofrecen, como terapias de grupo, y actividades creativas, como clases de cocina. El SerT hace un seguimiento de las personas con problemas de adicción.

De manera general, las REMS respetan el consentimiento de los pacientes para administrar tratamientos. En la Casa di Cura San Michele y la Casa degli Svizzeri, por ejemplo, se deben firmar formularios de consentimiento. Sin embargo, el CPT señaló que el personal sanitario de la REMS de Castiglione delle Stiviere considera que el internamiento involuntario equivale a una autorización de tratamiento sin consentimiento.

Formación del personal¶

La formación del personal que trabaja en las REMS varía según las administraciones regionales. El personal médico suele recibir una formación especializada para atender a los reclusos con trastornos mentales graves.

La ley no contempla asignar personal penitenciario a las REMS. Sin embargo, en ocasiones, estos centros, como el de Bra, Piombino o Pontecorvo, entre otros, contratan personal de seguridad que, si bien no porta armas, tampoco cuenta con una formación psiquiátrica específica para manejar a los pacientes agresivos o violentos. El CPT consideró inadmisible que el personal de seguridad que controla los accesos en la REMS de Bolonia lleve armas cuando está en contacto con los pacientes.

Continuidad del tratamiento¶

Las “comunidades terapéuticas de rehabilitación” (“comunità”) pueden acoger a las personas que salen de las REMS. Las “Comunità” hacen referencia a varios centros de atención médica cuya gestión varía en función de la región. Estas estructuras funcionan de manera similar a las REMS y, de hecho, son una forma de eludir los límites de los periodos de internamiento. En 2020, más del 70 % de los pacientes dados de alta en REMS ingresaron en estas comunidades de rehabilitación.