Le système pénitentiaire est sous la tutelle du ministère de la Justice. L’organisation des soins en prison relève, depuis 2008, du Système national de santé (Servizio sanitario nazionale, SNS). Les personnes détenues souffrant de troubles psychiques sont nombreuses. Certaines ne font l’objet d’aucune prise en charge particulière, d’autres sont placées dans l’un des 47 quartiers dédiés “ATSM“ (Articolazioni per la Tutela della Salute Mentale) que compte le parc pénitentiaire. Aucun aménagement de peine n’est prévu pour ces personnes. Cette situation est déclarée inconstitutionnelle en 2019.

Les anciens hôpitaux psychiatriques judiciaires (Ospedale psichiatrico giudiziario, OPG), dédiés aux personnes déclarées irresponsables ou partiellement irresponsables sont vivement critiqués. Un rapport parlementaire de 2011 met en lumière les carences matérielles graves, l’insuffisance du personnel de santé et le recours régulier à la force et à la contention dans ces établissements. Les OPG sont progressivement supprimés. Le dernier ferme en 2017. Ils sont remplacés par des “résidences pour l’exécution des mesures de sécurité” (Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza, REMS) qui accueillent des personnes considérées comme “socialement dangereuses”. Le placement en REMS s’accompagne d’une obligation de soins et est envisagé comme une solution de dernier recours, lorsqu’aucune mesure moins privative de liberté n’est possible. Le manque de places dans ces établissements entraine des défauts de prise en charge. Les personnes qui devraient y être soignées sont placées en établissement pénitentiaire dans l’attente de leur transfert. Le CPT estime que cette situation engendre une augmentation des agressions, des automutilations et des violences.

Plus de 40 % des personnes détenues souffrent d’au moins un trouble psychique. Environ 30 % de la population carcérale se trouve sous traitement psychiatrique en 2019. En Toscane, une étude de l’ARS révèle, en 2017, que 912 détenus de la région sur 3 100 souffrent d’un trouble psychique. Les troubles névrotiques et ceux liés à la dépendance aux produits sont en baisse tandis que les troubles de la personnalité augmentent au cours des dernières années.¹

Les personnes souffrant de troubles psychiques sont, en détention ordinaire, régulièrement placées en ”cellule d’isolement médical”. Le CPT rapporte qu’à la prison de Como, plus de 40 placements ont lieu entre janvier 2015 et avril 2016. Il note le sentiment de punition que ressentent les personnes qui font l’objet d’une telle mesure. Certaines sont attachées ou restent isolées durant six jours. Des faits de violence de la part du personnel pénitentiaire sont rapportés, notamment des coups de pieds et coups de poings. Certains détenus en crise psychique sont placés en ”cellules lisses”, réservées habituellement aux personnes qui présentent un risque suicidaire ou d’automutilation.
Les personnes détenues qui souffrent d’un trouble psychique sont tenues d’être placées en “structures pour la protection de la santé mentale” (Articolazioni per la Tutela della Salute Mentale-ATSM). Ces quartiers les accueillent sur décision de l’administration pénitentiaire. Ils sont sous l’autorité du ministère de la Justice. Le personnel médical qui y exerce dépend du ministère de la Santé.

Quarante-sept ATSM accueillent, en 2018, 251 détenus. Aucune directive nationale n’est donnée quant à l’organisation de ces unités. Leur gestion varie d’une région à une autre. Certaines unités ne comportent que quelques lits, tandis qu’à la prison de Turin, deux unités en regroupent 36. Les conditions de vie sont souvent similaires à celles de la détention ordinaire. Le CPT note le manque de places en ATSM. Il rapporte, en 2019, qu’une personne détenue à la prison de Viterbo attend son transfert pendant deux ans. Il en résulte une dégradation de son état psychique. Les personnes en attente de leur transfert sont généralement placées à isolement. Il est prévu la construction de nouveaux ATSM.

À Turin, l’unité d’observation psychiatrique Il Sestante accueille les personnes détenues souffrant de troubles psychiques sévères. Une section est destinée aux détenus en état de crise. Leur placement ne doit pas excéder quelques heures. Dans les faits, il peut durer jusqu’à 20 jours. Le CPT rapporte le mauvais entretien et le manque d’hygiène des locaux. Les personnes sont isolées dans des pièces insalubres. Elles font l’objet d’une surveillance vidéo permanente. Elles n’ont pas accès à leurs effets personnels. Une assistance psychologique et psychiatrique est disponible 12 heures par jour. Une seconde section propose des soins aux personnes jugées aptes à entreprendre un parcours de soins. Elle est composée de chambres, d’une salle commune et d’une bibliothèque. Les chambres sont décrites comme étant en bon état et les traitements sont prodigués dans une salle spécifique. Cette section bénéficie d’un régime portes ouvertes.

Accès aux soins¶

Un examen médical général est réalisé dans les 24 heures suivant l’entrée en détention. Un médecin généraliste et un psychologue évaluent le risque suicidaire et d’automutilation. Ils avertissent, si nécessaire, les professionnels de santé mentale et les services d’addictologie (Servizi per le Tossicodipendenze, SerT).

L’obtention d’un rendez–vous avec un médecin généraliste, pour une consultation ordinaire, prend habituellement quelques jours dans les grandes prisons. L’attente pour un rendez–vous avec un spécialiste peut, elle, aller jusqu’à un an.

Les personnes détenues doivent parfois réitérer plusieurs fois leur demande avant qu’elle n’aboutisse.

Soins dispensés¶

Les personnes qui souffrent de troubles psychiques en détention ordinaire reçoivent principalement un traitement médicamenteux. Le personnel pénitentiaire dénonce un recours excessif à la médication comme palliatif à la détresse psychologique. Près de 28 % des détenus faisant l’objet d’un traitement se voient administrer des psychotropes. Le mécanisme national de prévention (MNP) dénommé Garante nazionale dei diritti delle persone private della libertà personale rapporte l’absence de soins “efficaces”, le manque de programmes individuels et de consultations régulières. Les salles mises à disposition pour les consultations ou les thérapies de groupe sont en nombre insuffisant. Les consultations sont effectuées au sein de l’infirmerie de la prison ou en cellules. Le CPT relève, en 2019, l’état alarmant des locaux de nombreuses infirmeries visitées.

L’unité Il Sestante de Turin prévoit des programmes de soins comprenant des thérapies de groupe et des entretiens réguliers avec des éducateurs. Le CPT indique que cette offre de soins est ”adéquate”.

Les personnes dépendantes aux produits peuvent recevoir les soins de l’équipe ambulatoire SerT. Elle regroupe des médecins, des éducateurs, et des psychiatres. Elle se rend régulièrement en prison. Elle propose des traitements pharmacologiques et des thérapies. Près de 15% des détenus en bénéficient.
Un plan individuel de traitement doit être prévu en ATSM. La médication est privilégiée aux thérapies. Le MNP rapporte, à la prison de Belluno, l’absence de programmes thérapeutiques adaptés et individualisés.

Équipe médicale¶

La présence d’infirmiers, d’un médecin généraliste et d’un psychiatre est obligatoire dans chaque prison. Le CPT constate la présence permanente d’un médecin dans l’ensemble des établissements pénitentiaires visités. Chacun de ceux-ci dispose d’un service psychiatrique ou, a minima, d’un psychiatre. Les personnels de santé mentale sont présents six jours par semaine dans les grands établissements. Ils ne sont présents que deux ou trois jours par semaine dans les établissements de plus petite taille.

Secret médical¶

Le CPT rapporte que le secret médical n’est garanti dans aucun des établissements qu’il a visités. Le personnel pénitentiaire est systématiquement présent lors des consultations médicales, parfois sur demande des professionnels de santé eux-mêmes. Le personnel de santé se charge de la distribution des médicaments.

Mesures d’urgence¶

L’administration pénitentiaire est tenue de transférer les personnes détenues en crise psychique en ATSM ou en hôpital psychiatrique général. Elles sont, en réalité, le plus souvent placées en cellule d’isolement ou en « cellule lisse ». Les crises sont généralement gérées par les surveillants pénitentiaires, sans la présence de personnel soignant. Le CPT rapporte, en 2016, qu’un détenu à la prison de Como est extrait de sa cellule par un groupe de surveillants à la suite d’actes d’automutilation. Ils lui auraient mis des claques et des coups de pied avant de le placer en sous–vêtement à l’isolement pendant quatre jours.

Des traitements de soins obligatoires dits “trattamenti sanitari obbligatori” (TSO) peuvent être imposés aux personnes détenues en crise sans leur consentement. Ce programme de soins est exclusivement prévu pour les troubles psychiques. La mesure est rarement utilisée.

Formation des surveillants¶

Les surveillants pénitentiaires exerçant en détention ordinaire ne sont pas tenus de suivre une formation spécifique sur la santé mentale. Des programmes de prévention du suicide et sur les comportements agressifs leur sont proposés. Les surveillants affectés en ATSM disposent généralement une formation spécifique.

Continuité des soins¶

Les personnes détenues présentant un trouble psychique sévère doivent être signalées aux organismes de protection de la santé publique afin d’assurer un suivi à leur sortie de prison.
Le dossier médical est sous forme manuscrite. En cas de transfert, il n’est généralement pas transmis. Les personnes libérées ne reçoivent pas automatiquement leur dossier médical. Elles peuvent le demander si elles ont besoin de documents spécifiques.

Placement d’office¶

Le juge peut décider du placement d’une personne sous mesure de sûreté en service psychiatrique d’un hôpital général. C’est généralement le cas lorsque la personne n’est pas considérée comme dangereuse.

Transfert depuis un établissement pénitentiaire¶

L’Italie ne compte plus d’hôpitaux psychiatriques généraux. La prise en charge s’effectue désormais dans des services psychiatriques présents au sein des hôpitaux. Une personne détenue y est transférée en cas d’urgence ou lorsqu’elle nécessite des soins que la prison ne peut fournir. Cette mesure peut prendre la forme de soins sans consentement dits “trattamenti sanitari obbligatori” (TSO). Un médecin de la prison fait la demande de transfert, ensuite confirmée par un psychiatre de l’Autorité sanitaire locale (Aziende Sanitarie Locali, ASL). Le maire de la ville ordonne la mesure de TSO dans les 48 heures. La décision doit être notifiée au juge qui prend un décret de validation dans les 48 heures suivant le placement. La personne est menottée lors de son transfert.
Des départements de “médecine protégée” de certains hôpitaux généraux et des “unités psychiatriques de diagnostic et de soins” (Servizi psichiatrici di diagnosi e cura, SPDC) sont dédiés à l’accueil des personnes détenues en cas d’urgence.

Encadrement de la mesure¶

L’hospitalisation sans consentement dure au maximum sept jours et peut être renouvelée une fois. Les médecins responsables du service psychiatrique doivent faire une demande de prolongation au maire. La requête doit exposer les motifs et préciser la durée. En cas d’accord par le maire, la demande est transmise au juge qui donne à son tour son aval.
La personne soumise à une TSO ou un de ses proches peuvent faire appel de la décision. Le juge statue dans un délai de 10 jours.

Le quotidien¶

Les grandes villes disposent généralement d’un service dédié à l’accueil des personnes détenues dans leur hôpital. Des “unités psychiatriques de diagnostic et de soin” (servizi psichiatrici di diagnosi e cura – SPDC) accueillent les patients sous TSO, détenus ou non. Elles comptent une dizaine de lits.

Les personnes détenues qui restent à hôpital à l’issue de leur TSO (d’une durée maximale de 15 jours) peuvent être transférées dans une autre unité. Dix “départements de médecine protégée” ont été créés pour les accueillir. Ces unités sont distinctes de l’hôpital et sont sous la responsabilité de l’administration pénitentiaire. Elles disposent de leur propre personnel pénitentiaire. Elles peuvent accueillir entre quatre et vingt-deux patients. Les conditions de vie sont similaires à celles de la prison. Le régime pénitentiaire s’y applique. Peu d’activités sont proposées, les personnes restent généralement seules dans leur chambre. Le MNP rapporte un sentiment de restriction de liberté plus forte encore qu’en établissement pénitentiaire.
Des chambres ont été aménagées dans certains hôpitaux pour accueillir les personnes détenues lorsqu’aucune autre place n’est possible. Le MNP rapporte que ce sont souvent des services négligés, sans équipements propres ou personnel de santé dédié.

L’article 11 de la loi pénitentiaire prévoit une surveillance policière en hôpital uniquement si un risque d’évasion, de danger pour la santé du détenu ou d’autrui est avéré. En réalité, le juge ordonne presque systématiquement une surveillance policière, même en SPDC.

Les résidences pour l’exécution des mesures de sécurité (REMS)¶

Ces établissements sont créés après la suppression progressive des hôpitaux psychiatriques judiciaires (ospedali psichiatrici giudiziari, OPG). Les autorités italiennes et les ONG s’inquiètent de la hausse importante des comportements violents des personnes détenues. L’augmentation des agressions des surveillants, des automutilations et des violences entre détenus serait liée à la fermeture des OPG et au défaut de prise en charge psychiatrique.

Les REMS accueillent les personnes jugées irresponsables de leurs actes et considérées comme ”socialement dangereuses”. Ils sont sous l’autorité des agences locales de santé (Aziende Sanitarie Locali, ALS), chapeautées par le ministère de la Santé. Le territoire en compte 31 en 2020.

Le placement en REMS est prévu comme la mesure de derniers recours, lorsqu’aucune autre mesure moins privative de liberté n’est possible.

Le risque de récidive est le premier critère de placement. Les personnes dépendantes aux produits y sont placées uniquement si elles souffrent d’un trouble psychique. Un placement est possible à tout moment du parcours pénal. Le juge peut y placer provisoirement la personne durant la période d’instruction, sous une mesure dite de ”sûreté provisoire”. Si elle est jugée pénalement irresponsable, ou partiellement irresponsable, le juge prononce une obligation de soins en REMS. Le juge peut, à la suite de la condamnation, décider de transformer la peine de prison en obligation de soins, exécutée en REMS.

Le transfert. Le délai entre la décision et le transfert effectif est généralement long. Des listes d’attentes de placement en REMS ont été créées. Plus de 170 personnes y sont inscrites en novembre 2020. Les personnes en attente de leur transfert en REMS sont généralement incarcérées alors qu’aucune règle légale ne le prévoit. L’augmentation du nombre de mesures de sureté provisoire explique en partie la surpopulation des REMS.

La durée de placement. La loi prévoit que la mesure de soins n’excède pas la durée de la peine associée à l’infraction commise. Une personne est placée en REMS pour une durée supérieure à 10 ans uniquement lorsqu’elle encourt la réclusion à perpétuité. Les placements à perpétuité en REMS sont interdits depuis 2014.

Le réexamen de la mesure. La mesure de placement est réexaminée lorsque la personne n’est plus considérée comme « dangereuse » par l’équipe du REMS. Le tribunal compétent est composé de deux juges et de deux professionnels de santé mentale. Le REMS transmet un rapport d’évaluation de l’état de santé de la personne.

Le quotidien¶

Les conditions de vie en REMS varient d’un établissement à un autre. L’accès aux chambres est interdit en journée au REMS de Catiglione delle Stiviere. Le CPT rapporte que les patients s’endorment dans les espaces communs en raison des médicaments. Ces endormissements inopinés font parfois l’objet de sanction. Le CPT estime ces mesures inappropriées. La circulation est parfois libre en journée. Le REMS de Pontecorvo impose un confinement en chambre de 23h30 à 7h.

Le recours à l’isolement et à la contention varie en fonction des régions. Les patients agressifs ou agités du REMS de Pontecorvo sont placés à l’isolement sans faire l’objet d’une procédure écrite. Aucun registre n’est tenu. Le REMS de San Michele utilise la contention mécanique en chambre parfois pendant plusieurs jours. Le CPT rapporte le cas d’une patiente maintenue attachée à son fauteuil roulant de manière permanente au REMS de Catiglione delle Stivierere. Il considère que de telles mesures ne sont pas appropriées.

Le REMS de Casa degli Svizerri ne fait aucun usage de la contention mécanique et de l’isolement. L’équipe souhaite éviter la “logique de la peur” qui entoure les soins psychiatriques. En cas de crise, le personnel soignant utilise le dialogue ou procède lui-même à la maitrise de la personne. La médication est utilisée en dernier recours.

Organisation des soins¶

Un plan individuel de traitement est établi à l’entrée en REMS. Plus de 40 % des patients ayant fait l’objet d’une décision définitive disposent, en 2020, d’un ”projet thérapeutique individuel et de réhabilitation” (Progetto terapeutico riabilitativo individuale, PTRI). Le CPT note que le traitement des patients est principalement basé sur les effets sédatifs des médicaments plutôt que sur une approche de réhabilitation.
Les patients consultent régulièrement des psychiatres et des psychologues. Des activités thérapeutiques sont également proposées. Des thérapies de groupe et des activités créatives comme des cours de cuisine sont organisées au sein de plusieurs REMS. Les personnes dépendantes aux produits sont suivies par le SerT.

Le consentement aux soins est généralement respecté au sein des REMS. Les patients de ceux de Casa di Cura San Michele et de Casa degli Svizzeri signent des formulaires de consentement. Le CPT rapporte toutefois que le personnel soignant du REMS de Castiglione delle Stiviere considère qu’un placement sans consentement équivaut à une autorisation de soins sans consentement.

Formation¶

La formation des personnels exerçant en REMS varie en fonction des autorités régionales. Le personnel médical suit généralement une formation spécifique de prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiques sévères.

La loi ne prévoit pas l’affectation de personnel pénitentiaire au sein des REMS. Ces derniers emploient toutefois des agents de sécurité non armés. Ils interviennent pour gérer les patients agressifs ou violents dans plusieurs REMS (Bra, Piombino, Pontecorvo) et ne disposent n’aucune formation psychiatrique spécifique. Le CPT juge inacceptable que les agents contrôlant les entrées du REMS de Bologne soient armés au contact des patients.

Continuité des soins¶

Des “communautés de réhabilitation thérapeutiques” (”comunità”) peuvent accueillir les personnes sortant des REMS. Les ”comunità” désignent plusieurs structures de soins gérées différemment en fonction des régions. Elles fonctionnent de manière similaire aux REMS et permettent en réalité de contourner la limitation de durée de placement au sein de ceux-ci. Plus de 70 % des patients sortant de REMS en 2020 y ont été placés.