Los ocho países abordados cuentan con un sistema de atención para las personas con enfermedades mentales que han cometido delitos. Si bien, en teoría, cada uno de estos parece cumplir las normas europeas, en la práctica, los recursos humanos y financieros son insuficientes, lo que resulta en una atención inadecuada, que en ocasiones atenta contra la dignidad de los pacientes.
La visión de la enfermedad mental desde la óptica de la seguridad ha ganado terreno poco a poco a través de una serie de reformas. La penalización de las personas que sufren trastornos mentales es cada vez más sistemática y, de manera general, son menos las personas que la justicia declara inimputables. La opinión pública desconfía o incluso es hostil con los enfermos mentales, quienes, al cometer un delito, dejan de verse como pacientes que requieren cuidados para convertirse en individuos “que amenazan o comprometen la seguridad o la existencia de alguien o de algo”. Dejarlos en libertad, por lo tanto, conlleva demasiados riesgos. Al mismo tiempo, las prisiones, en las que se ha integrado atención psiquiátrica, resultan ser una forma económica y segura de “gestionar” esta población de pacientes, que se está reduciendo a un simple número de recluso.

El Estado belga, uno de los primeros en abordar la enfermedad mental desde la óptica de la seguridad, introdujo en 1930 un sistema conocido como “defensa social”. Las personas declaradas inimputables, sujetas a una medida de tratamiento obligatorio, ingresan primero en un anexo psiquiátrico de la prisión antes de trasladarse a un establecimiento de defensa social, cuyo objetivo no es atender a los pacientes, sino proteger a la sociedad de estas personas consideradas demasiado peligrosas. Los anexos psiquiátricos, creados con esta misma visión, también proporcionan muy pocos cuidados. El Comité Europeo para la Prevención de la Tortura (CPT) ha puesto de relieve las deficiencias en la atención a las personas sujetas a una medida de internamiento y la falta de actividades terapéuticas adecuadas. El Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) ha denunciado las consecuencias de este sistema en las condiciones de reclusión e internamiento.

El destino de las personas con trastornos mentales que cometen delitos varía de un país a otro. Cuando se considera que un individuo no es consciente de la ilegalidad de sus actos y, que, por lo tanto, no tiene la capacidad para entender su juicio, entonces no se impondrá una pena de prisión sino una obligación de tratamiento. Sin embargo, en la mayoría de los Estados, los jueces pueden pronunciar los dos.

Alemania aplica el sistema de la “doble vía” (Zweispurigkeit), y a una persona que ha cumplido su pena de prisión, se le puede imponer “un internamiento provisional”. En España, si el juez pronuncia a la vez una pena de prisión y una medida de seguridad, esta última debe cumplirse antes del ingreso en prisión. En los Países Bajos, la persona debe cumplir dos tercios de su pena de prisión antes de poder trasladarse a un centro de salud mental.

En ocasiones, las medidas de tratamiento obligatorio se cumplen dentro de las instalaciones de la prisión. En Suiza, las personas sujetas a una medida terapéutica institucional pueden ingresar en un centro penitenciario si este ofrece una atención sanitaria que se estime adecuada. No obstante, no existe una unidad específica para estas personas, las cuales tienen que permanecer en régimen de reclusión ordinario. En los Países Bajos, los Centros Psiquiátricos Penitenciarios (CPP), que brindan atención sanitaria a las personas sujetas a medidas de tratamiento obligatorio y a los reclusos que la necesitan, se encuentran dentro de las prisiones.

Las personas declaradas imputables pueden trasladarse a un centro de salud mental. Estos últimos no se reservan exclusivamente para las personas sujetas a una medida de tratamiento obligatorio. El juez ordena este internamiento cuando el centro penitenciario al que se ha asignado la persona no puede brindarle la atención necesaria. En Francia, las Unidades para Pacientes Difíciles (UMD) y las Unidades de Cuidados Intensivos Psiquiátricos (USIP) de los hospitales psiquiátricos generales acogen a reclusos y a personas inimputables que requieren una atención especial, así como a pacientes psiquiátricos generales.

En algunos países, las personas condenadas pueden internarse en el mismo establecimiento (hospital o prisión), unidad, habitación o celda que aquellas sujetas a una medida de tratamiento obligatorio.

Un recluso belga habló sobre sus dos compañeros de prisión que sufren enfermedades mentales: “Me estoy volviendo loco, señora, con los otros dos en la celda… tienen enfermedades raras, ¡uno está todo el tiempo gimiendo y el otro gritando!”.

Casi todos los Estados han creado centros, unidades o servicios psiquiátricos penitenciarios específicos para brindar atención a las personas declaradas inimputables. Por lo general, el juez ordena el ingreso con el fin de que cumplan la medida de tratamiento obligatorio de la que son objeto. Estos lugares, que dependen en su mayoría de la administración penitenciaria, reúnen profesionales de la salud y personal de prisiones.

En Bélgica, los Centros de Psiquiatría Legal tienen un funcionamiento mixto: la administración penitenciaria es responsable de la seguridad y las infraestructuras, y el Ministerio de Sanidad asegura la gestión de la atención sanitaria. En general, los guardias penitenciarios se encargan de vigilar a los pacientes. El CPT advirtió que la lógica de la seguridad prima sobre la atención. España y los Países Bajos cuentan con centros de atención psiquiátrica dentro de las prisiones, en los que la seguridad se confía a guardias sin formación específica para tratar con personas que sufren de trastornos mentales.

De manera general, estos establecimientos aplican el régimen penitenciario, lo que repercute en la gestión de la atención. Los pacientes de las Secciones de Defensa Social (SDS) en Bélgica, por ejemplo, pueden permanecer aislados en sus habitaciones por razones disciplinarias. El CPT afirmó no reconocer ninguna justificación terapéutica para esta medida. El Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Sevilla, España, es la antigua enfermería de una prisión de alta seguridad. Si bien no se aplica el reglamento disciplinario en este recinto, muchas de sus normas se han heredado del régimen penitenciario; las sujeciones mecánicas y el aislamiento son habituales.

Inglaterra y Gales han optado por no crear un centro psiquiátrico penitenciario específico para las personas reclusas o aquellas que cumplen una medida de tratamiento obligatorio, quienes se acogen en hospitales psiquiátricos generales. El juez puede ordenar el internamiento si el centro penitenciario al que se asigna la persona en cuestión no está en capacidad de brindarle la atención médica necesaria. Algunos autores de delitos ingresan en hospitales psiquiátricos de “alta seguridad”, en los que las condiciones de vida son muy similares a las de la prisión. El acceso a las actividades es limitado y el aislamiento es muy común.

La frontera entre el castigo y el tratamiento médico de las personas que sufren de trastornos mentales en las prisiones es borrosa.

Muchas personas con trastornos mentales se encuentran en prisión. Si bien la administración penitenciaria conoce los problemas de salud de algunas personas desde el momento de su ingreso, la mayoría solo se detectan durante la estancia en prisión. A menudo son los guardias, informados por los compañeros de los reclusos, los que alertan sobre la situación. Sin embargo, a pesar de jugar este papel tan esencial, los funcionarios de prisiones rara vez reciben una formación para tratar los problemas de salud mental. En realidad, cuando estas formaciones existen, se reducen a lo estrictamente necesario: una paradoja en un momento en el que las prisiones se convierten poco a poco en anexos de los hospitales. La falta de formación adecuada del personal suele dar lugar a un tratamiento inadecuado de los reclusos que sufren trastornos mentales. El TEDH considera que esta falta de atención puede constituir una violación del Convenio Europeo de Derechos Humanos.

En España, el CPT constató que los guardias de la unidad polivalente para mujeres con enfermedades mentales recluidas en la prisión catalana de Wad-Ras no reciben ninguna formación. En la prisión de Puerto III, varios guardias fueron condenados por la violencia ejercida contra un recluso que sufría de una enfermedad mental. Este último recibió numerosas patadas y puñetazos, antes de pasar ocho horas inmovilizado boca abajo.

En Italia, varios sindicatos de prisiones denunciaron la falta de formación del personal, a pesar del gran número de reclusos con trastornos mentales. Algunos guardias no se atreven a intervenir por miedo a agravar la situación y a no poder controlar la violencia de la situación.

En Francia, no existe ninguna formación obligatoria sobre los trastornos psiquiátricos y sus consecuencias para el personal penitenciario. Desde 2019, estas se imparten por iniciativa de la asociación Unafam, pero los cursos son pocos y las inscripciones voluntarias. Hasta ese momento, solo se ofrecían formaciones sobre la prevención del suicidio y la violencia autoinfligida. Los pacientes pagan caro estas carencias: la Inspectora General de los Lugares de Privación de Libertad (Contrôleur général des lieux de privation de liberté, CGLPL), Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura (MNP) francés, informó en 2019 sobre el caso de “varias personas con trastornos mentales que permanecieron encerradas en sus celdas, abandonadas a su suerte. Ningún profesional de salud intervenía en esos casos, ya que ‘los pacientes no lo habían solicitado’”.

Inglaterra ofrece desde 2016 un curso de introducción a la salud mental de cuatro horas para los nuevos guardias. Sin embargo, no se prevé ninguna actualización para los que ya están en servicio. Las formaciones complementarias suelen anularse debido al bajo índice de participación.

El TEDH condenó a Bélgica en 2017 por el deceso de un recluso con problemas mentales que fue objeto de violencia por parte de los guardias. Los funcionarios de prisiones solo habían recibido una corta formación sobre los trastornos mentales. Hoy en día, existe un módulo obligatorio de seis días para todo el personal penitenciario belga.

En Suiza, los guardias reciben una formación básica en psiquiatría durante unos cinco días, en la que se les enseña sobre los diferentes trastornos mentales y las medidas de prevención del suicidio. El personal que lo desea también puede participar en una formación relativa a la atención de los reclusos con enfermedades mentales. Esta formación, que dura unos 15 días, se complementa con una práctica de tres semanas en una clínica psiquiátrica.

Todos los países reconocen el derecho de las personas a acceder a la atención sanitaria y a beneficiar de la continuidad de los tratamientos durante su reclusión. Si bien cada uno de estos países dispone de un sistema de atención en salud mental en prisión, estos suelen ser deficientes, sobre todo, por la falta de plazas disponibles.

Francia cuenta con 26 Servicios Médicos-Psicológicos Regionales (SMPR), reservados para la hospitalización ambulatoria de los reclusos que padecen trastornos mentales. Estos servicios reciben entre 1500 y 2000 pacientes al año, lo que representa casi el 3 % de la población penitenciaria. Sin embargo, el 22 % de las personas privadas de libertad sufre de una enfermedad mental. El equipo médico se encarga de prestar una atención adaptada a las distintas patologías. No obstante, los plazos para la admisión suelen ser largos debido al gran número de solicitudes y a la falta de personal sanitario: en 2016, el 22 % de los puestos estaban vacantes.

En Alemania, seis de las 179 prisiones del país disponen de una unidad psiquiátrica para brindar atención de día a los reclusos.
En Inglaterra, las personas privadas de libertad pueden esperar hasta 27 semanas para recibir psicoterapia individual. Se ha observado que las unidades de atención sanitaria inglesas están sobrecargadas y carecen de recursos. Más de 120 personas se remiten al servicio de atención penitenciaria de High Down cada mes.
En Bélgica, en algunas prisiones, las personas deben esperar hasta nueve meses para las consultas con el psicólogo.

Los mecanismos nacionales de prevención (MNP) de varios países han puesto de relieve la falta de atención adecuada, pues los cuidados y tratamientos suelen limitarse al estricto mínimo. En la mayoría de los casos se administra tratamiento farmacológico.
En Italia, el personal penitenciario ha denunciado el uso excesivo de la medicación como paliativo para los problemas psicológicos de los pacientes. Casi al 28 % de los reclusos en tratamiento se les administran psicofármacos.
En Bélgica, los médicos de varios anexos psiquiátricos aumentan las dosis de los tratamientos de los pacientes durante las huelgas del personal penitenciario.

Los Países Bajos son la excepción. El CPT ha reconocido los esfuerzos del país en cuanto a su sistema sanitario en prisión, pues cada centro penitenciario cuenta con “Unidades de Cuidados Adicionales” (Extra Zorgvoorziening, EZV) en las que pueden ingresar los reclusos con un trastorno mental que se consideren especialmente vulnerables. Las reglas del EZV son similares a las del régimen de reclusión ordinario. Al momento de la admisión en la unidad, se elabora un plan de tratamiento individual y los pacientes tienen acceso a una amplia gama de actividades y terapias. Los locales están decorados, se ofrecen actividades específicas y los reclusos pasan menos tiempo en sus celdas. Además, a cada persona se le asigna un “supervisor”. El personal penitenciario encargado de esta parte de la prisión cuenta con una formación específica y trabaja en colaboración con psicólogos y trabajadores sociales. El CPT considera que estas unidades son muy satisfactorias y que, en su opinión, podrían servir de modelo para otros países.

En teoría, las personas privadas de libertad que sufren de trastornos mentales deberían trasladarse a un hospital psiquiátrico general si la prisión no está en capacidad de brindarle la atención necesaria. En la práctica, sin embargo, las admisiones son poco frecuentes.

En Alemania, la mayoría de los hospitales psiquiátricos generales de Renania del Norte-Westfalia y Renania-Palatinado se niegan a recibir a pacientes reclusos, ya que el personal hospitalario afirma temer por su seguridad y por la de los demás pacientes. En España, el CPT ha observado una cierta reticencia de las autoridades en cuanto a los traslados desde un centro penitenciario al hospital psiquiátrico. Se estima que solo un 2 % de los pacientes ingresados en los dos hospitales psiquiátricos dependientes de Instituciones Penitenciarias obtuvieron su traslado, a pesar de que el 30 % de ellos cumplía con los criterios.

La estancia de los reclusos en los hospitales psiquiátricos es relativamente corta. En Francia, por ejemplo, esta es de dos o tres días. Un funcionario de prisiones afirmó que “[los reclusos] permanecen en el establecimiento sanitario entre 24 y 48 horas, antes de que los lleven de nuevo a prisión, a veces muy sedados, y con largas prescripciones de medicamentos. Cuando las personas regresan a prisión, suelen sentir los efectos secundarios de los tratamientos ─que el personal no se toma el tiempo de explicarle en el hospital─, por lo que, a menudo, dejan de tomarlos”. El TEDH condenó a Francia, en 2012, por la falta de continuidad de los tratamientos de los pacientes a causa de las constantes idas y vueltas entre el hospital y la prisión.

Ya sea en prisión, en los hospitales psiquiátricos o en los centros específicos, el uso del aislamiento para las personas que sufren de trastornos mentales es muy frecuente.

En la mayoría de los países, los reclusos en estado de crisis psicótica permanecen en celdas de aislamiento a la espera de su traslado a un hospital psiquiátrico. Por lo general, estos tardan mucho tiempo debido a la falta de plazas. En Inglaterra, los reclusos pueden esperar hasta cuatro meses.

En Bélgica, las personas internadas en un anexo psiquiátrico pueden ser objeto de una medida de aislamiento disciplinario. El CPT “emitió serias reservas sobre el uso del aislamiento por razones disciplinarias contra las personas que sufren de trastornos psiquiátricos“. En 2019, el MNP francés informó que los reclusos se envían casi sistemáticamente en aislamiento, “aunque su estado clínico no lo justifique”, y que así permanecen durante su estancia en el hospital psiquiátrico. La medida dura al menos el doble de tiempo que para otros pacientes.
En Inglaterra, el personal sanitario recurre con frecuencia al aislamiento de larga duración cuando la persona representa un “peligro grave” para los guardias y los demás pacientes. En estos casos, la interacción social se reduce al mínimo y los pacientes solo pueden salir de sus habitaciones durante unas horas al día; para algunos, son solo 30 minutos cada dos días. Este aislamiento puede durar varios años.

Muchos estudios han puesto de manifiesto los efectos devastadores del aislamiento: la falta de comunicación con otras personas, el tamaño reducido de las celdas y la falta de salidas debilitan de manera significativa la salud mental. La ONU estima que este aislamiento constituye un “trato cruel, inhumano o degradante cuando se utiliza como sanción”.

Muchas mujeres con problemas mentales que han cometido delitos tienen grandes dificultades para acceder a la atención especializada. Esta discriminación se opone totalmente a la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CIDPD), que ha sido ratificada por los ocho Estados de este estudio.
En Bélgica, se les niega el acceso a los anexos psiquiátricos, por lo que las mujeres deben esperar en régimen de reclusión ordinario los resultados de su evaluación psiquiátrica. Solo en el caso de considerarse inimputables, es decir, exentas de responsabilidad penal, podrán ingresar en los centros o unidades específicos.
En Francia, solo dos de los 26 SMPR, en Rennes y Fleury-Mérogis, brindan atención a las mujeres.
En España, las mujeres con problemas de salud mental se alojan en la prisión catalana de Wad-Ras en una unidad polivalente, en la que no se les ofrece ningún tratamiento. Los funcionarios de prisiones asignados a la unidad no reciben una formación específica para atender este tipo de trastornos. El CPT considera que no es un entorno apropiado para recibir a estas pacientes.