Prison Insider. ¿Qué es lo primero que piensa cuando se asocia la prisión y la psiquiatría?¶

Cyrille Canetti. Que es una estupidez, un retroceso.

PI. ¿Hay cada vez más personas con problemas psiquiátricos en prisión?¶

CC. Eso es lo que yo percibí. Comencé a trabajar en prisión en 1996, por lo que tengo un poco de perspectiva. Aunque no diría que la evolución es lineal. Cuando comencé en la prisión de Fresnes, la situación de los enfermos con los que me encontraba me sobrecogió, pero ese sentimiento se fue atenuando con el tiempo. De forma más reciente, puedo comparar mis dos periodos en la prisión de La Santé, en los que percibí un aumento neto del número de enfermos con padecimientos muy graves. Durante el primer periodo de 2009 a 2014, se efectuaban en promedio 10 a 12 hospitalizaciones por año. Cuando se reabrió el establecimiento tras las reformas, esa cifra se elevó a 35 o 36. Sin embargo, este aumento también fue producto de un cambio en la política de servicio, ya que decidí que no quería más enfermos con cuadros graves. A partir de ese momento, empezamos a solicitar sistemáticamente la hospitalización de los pacientes. Me volví menos conciliador, porque no quería que los muros de la prisión reemplazaran los muros del hospital. Mis colegas, que todavía trabajan allí, me comentan que el servicio desborda de enfermos psicóticos. Me parece que son cada vez más numerosos y los casos cada vez más graves.

PI. ¿A qué se debe esta situación?¶

CC. Hay varias explicaciones. Por un lado, los jueces tienden a encarcelar cada vez más a estas personas, sea porque estiman que existe la posibilidad de dispensar atención sanitaria en prisión, sea porque no saben qué hacer con estas personas enfermas. Por otro lado, los expertos citados por el tribunal tienden a responsabilizar más a los acusados, y las víctimas esperan cada vez más que el proceso se convierta en una forma de reparación. Finalmente, la psiquiatría se ha debilitado y es cada vez menos propensa a hacerse cargo de las personas que tienen antecedentes judiciales. El nuevo Código Penal de 1994 creó un concepto de responsabilidad penal “atenuada”, mientras que el texto anterior preveía solo el discernimiento o la falta total de este. Como consecuencia de ello, la alteración del discernimiento se pronuncia en muchos más casos, en detrimento de la falta total de discernimiento, lo que ha resultado en un aumento de los encarcelamientos. Inclusive, hemos observado un endurecimiento de las sanciones para las personas con patologías mentales, cuando estas últimas no bastan para declarar la inimputabilidad de un individuo. En 2002, con la creación de las Unidades Hospitalarias Especialmente Adaptadas (UHSA por sus siglas en francés), un senador llegó a proponer la supresión del artículo 122-1, que establece la imposibilidad de condenar a un enfermo mental declarado inimputable, con el argumento de que ahora existía un lugar para recibir a los delincuentes con trastornos mentales. Todo esto contribuye al aumento del número de enfermos en prisión.

Honestamente, pasé 20 de mis 25 años de carrera pensando que había que aumentar la atención sanitaria en prisión. Pero, luego, durante los otro cinco, me dije que había que disminuirlos, pues mientras más ampliamos la atención médica, más enfermos ponemos allí dentro. Es siempre la misma lógica, mientras más prisiones construimos, más encarcelamos.

Me di cuenta también que tener conciencia de esos mecanismos no cambiaba nada. En una ocasión, traté de impedir el encarcelamiento de una persona que no tenía absolutamente nada qué hacer en prisión. Entonces llamé por teléfono a la jueza encargada del caso para comentarle mi opinión. A pesar de que la jueza mostró un cierto interés en lo que yo le decía, la persona recibió una condena todavía más dura; me quedé atónito. Según la jueza, los otros miembros del tribunal pensaron: “En la prisión, tenemos un psiquiatra que se toma las cosas en serio, así que la condena puede ser más severa. He ahí el precio de mi intervención. La evolución de la atención sanitaria en el entorno penitenciario ha dado lugar a un mayor número de ingresos de personas enfermas en prisión.

Además, la psiquiatría se ha debilitado y ya no dispone de los medios para hacerse cargo debidamente de una parte de la población. Muchas personas con enfermedades mentales terminan cometiendo delitos que no se relacionan directamente con su patología, pues al suprimir plazas en psiquiatría, estas personas, muy vulnerables, se dejan en la calle, en la que recurren a una delincuencia de supervivencia que las lleva a prisión. Pero, a mi entender, el debilitamiento no es la única explicación de este fenómeno; la psiquiatría moderna ha cambiado también de orientación y se interesa más en las neurociencias que en los orígenes sociales y ambientales de la patología mental. En otras palabras, se dedica cada vez más a los mecanismos del cerebro y cada vez menos al individuo.

PI. ¿El proceso judicial juega un rol en esta evolución?¶

CC. Diría que hay dos cosas. Primero, los juicios rápidos, que se asimilan a las ejecuciones, y en los que todo va a gran velocidad. En estos procedimientos, no hay tiempo para realizar evaluaciones de personalidad, y las sentencias se dictan sin ni siquiera conocer a las personas. Ello contribuye a que individuos con enfermedades graves terminen en prisión sin que los magistrados se den cuenta de ello. O si se dan cuenta, no saben qué hacer con ellos e igual los mandan a prisión (pues allí se les suministra atención médica). Por otra parte, la función del proceso penal ha cambiado. Anteriormente, la justicia estaba allí para restaurar la autoridad del Estado y el juez venía a reafirmar la ley. Ahora, se ha dado un mayor lugar a las víctimas y la misión del proceso se desplazó hacia su lado.

Hoy en día, su función consiste más en reparar a las víctimas que en juzgar a las personas. El proceso se ha convertido en una especie de desagravio.

Es como si, de cierta manera, el grado de reparación dependiera de la cuantía de la pena pronunciada. Mientras más dura es la pena, más reparación obtendrán las víctimas, o como lo dice una expresión particularmente en boga, más fácil harán su duelo. Y, en efecto, si se considera que una víctima debe identificar a una persona reconocida culpable para obtener reparación, se torna imposible que los autores de delitos sean declarados inimputables. La ley Dati de 2008, que consagra esta evolución, tuvo lugar luego del caso Dupuy, apellido del joven esquizofrénico que mató a dos miembros del personal sanitario del hospital psiquiátrico de Pau. Esta ley permite a los enfermos mentales comparecer ante la sala de instrucción del tribunal de apelación. Se busca entonces que el proceso sea terapéutico para las víctimas; el crimen reprochado puede registrarse en los antecedentes penales, se puede establecer definitivamente la culpabilidad, pero al mismo tiempo la persona podría declararse exenta de responsabilidad penal: para reparar, hay que condenar.

PI. ¿Qué les hace entonces la prisión a estos enfermos?¶

CC. La prisión es un catalizador que agudiza todo, la injusticia que existe afuera, la violencia, los trastornos. Todos estamos parados sobre una delgada línea que separa la normalidad de la locura, pero algunos ajustes cotidianos nos permiten mantener el equilibrio. Contamos con diferentes mecanismos que nos ayudan a soportar nuestras tristezas, angustias y fragilidades. Mientras más medios tengamos para reaccionar frente a nuestro entorno, más facilidades tendremos para hacer frente a estas dificultades. Si usted sufre de insomnio, puede levantarse, fumar un cigarrillo, salir, dar la vuelta a la manzana, buscar algo en el refrigerador, escuchar la radio, mirar una serie, etc. Si usted tiene el mismo insomnio en prisión, no puede levantarse porque vive en una celda con dos personas más y no puede caminar sobre alguien que duerme en el piso. No tiene tampoco televisión o cigarrillos, no puede salir, no tiene a quién llamar, no puede abrir la ventana, etc. El insomnio se hace entonces mucho menos llevadero. Lo mismo sucede con la angustia o la tristeza.

La prisión disminuye la capacidad de acción. Los módulos disciplinarios aumentan aún más esa desposesión, ya que se priva a las personas de todos sus mecanismos de protección. Todas las debilidades se agudizan, independientemente de la patología mental.

Creo que no hace falta explicar mucho más para el caso de la persona que sufre depresión en prisión ─no deprimirse en prisión es sospechoso─. Por el contrario, una persona maníaca necesita espacio para expresar su locura, su estado de excitación psíquica. Necesita ir y venir, correr, vociferar o gastar todo su dinero. En nueve metros cuadrados, nada de ello es posible. El encierro agudiza las patologías y hace el sufrimiento aún más insoportable. De la misma manera, una persona que sufre de alucinaciones o que se siente perseguida tiene que enfrentarse permanentemente a su delirio, sin poder escapar. Es así que aumenta la angustia que exacerba su problema.

La prisión es el lugar de todas las violencias. Uno es víctima de sí mismo, de los compañeros de celda, de los guardias, de la incomprensión, en fin, de todo.

Todas las personas pueden llegar a ser violentas: los médicos, los abogados o los trabajadores sociales penitenciarios. Aunque solo sea por pensar algo como: “Hoy no tengo tiempo para ir a verlo, iré mañana, de todas formas, él estará allí”, mientras dejan esperando a aquel con quien se han comprometido. Es claro que la prisión no torna la enfermedad menos dolorosa o difícil.

PI. ¿Las personas con enfermedades mentales son más propensas al suicidio?¶

CC. El deseo de suicidarse no es necesariamente patológico, sino que a veces surge como la única manera de escaparse de una situación insoportable. Algunos lugares empujan al suicidio y la prisión es uno de ellos. Sin embargo, el mejoramiento de las condiciones materiales de reclusión está al alcance de cualquier persona y poco hace falta para lograr que algunas cosas sean más soportables. No es que las personas en prisión estén más enfermas, sino que la propensión al suicidio es inherente a la prisión. Los que se cuelgan en sus celdas, se suicidan en los módulos disciplinarios o se cortan la garganta porque acaban de recibir una mala noticia en el locutorio sin poder reaccionar de otra forma, no sufren obligatoriamente de patologías mentales.

Algunos responsables de la administración penitenciaria explican los suicidios en prisión por el estado de fragilidad de las personas que allí se encuentran. Eso es falso. Toda persona mentalmente sana que es enviada a prisión es susceptible de pensar en el suicidio. Ello nos lleva a nosotros, los psiquiatras, a preguntarnos qué estamos haciendo para luchar contra este fenómeno. Al fin de cuentas, si hacemos todo por evitarlo, si mitigamos los sufrimientos de las personas en prisión obligándolas a aceptar lo insoportable, ¿no estamos siguiéndole el juego al sistema penitenciario? ¿no lo estamos dispensando de tener que mejorar las condiciones de reclusión?

Por supuesto que hay que luchar contra el suicidio. Sin embargo, cada vez me convenzo más de que la presencia de los psiquiatras en prisión en cierta forma la legitima. Debemos limitarnos a lo mínimo indispensable y no hacer más apacible un sistema que además condeno firmemente.

No es muy complicado prevenir el suicidio en cierta manera. Aunque suene tonto, es importante ser afable y atento con los demás. A menudo le digo al equipo de enfermería que nuestra amabilidad ayuda mucho. La presencia de ciertos equipos es importante en la medida que traten bien a las personas, los calmen, los respeten, y ayuden a procesar el sentimiento injusticia. Pero este comportamiento no es solo exclusivo del personal sanitario.

PI. ¿Cuáles son los principales cambios que usted percibió?¶

CC. Uno de los grandes cambios es el de la orientación de la psiquiatría. En Suiza, cerca de Ginebra, hay un establecimiento que se llama Curabilis. Su solo nombre ya da escalofríos. Es un concentrado de la evolución actual con una orientación mayor hacia la criminología. La psiquiatría quiere convertirse en una herramienta de prevención de la reincidencia, una herramienta de normalización, de recuperación. Usted no puede imaginarse la cantidad de candidaturas que recibía, cuando era jefe de servicio, de psicólogos que se jactaban de interesarse en la criminología y en los autores de agresiones sexuales. Existe una verdadera moda que es la de abordar el tratamiento como algo que busca reformar a las personas. Una parte de la psiquiatría se ha puesto al servicio de una sociedad cada vez más ávida de seguridad. Ya no se trata de aliviar a las personas, sino de hacer que se ajusten a los estándares sociales.

Es una evolución que comenzó a finales de los años 90. En los años 70 y 80, se percibía una voluntad de abrir los sectores de la psiquiatría, de hacerse cargo del conjunto de personas en el territorio francés, incluidos los reclusos. Los primeros acuerdos Salud-Justicia datan de aquel momento. Los años 80 dieron paso a la creación del área de psiquiatría en el entorno penitenciario y de los Servicios Médicos Psicológicos Regionales. El comienzo de los años 90 consagró la independencia del sector de la salud del medio penitenciario, y el personal sanitario pasó de la esfera del Ministerio de Justicia al de Salud. Pero en 1998, se aprobó la ley Toubon, que prevé el seguimiento socio-judicial de los autores de delitos sexuales. En mi opinión, con la llegada de las obligaciones de tratamiento que se imponen en los casos de seguimiento socio-judicial, todo dio un giro radical. Y luego, de manera progresiva, siguieron y se acumularon las leyes contra la reincidencia, como por ejemplo la creación de los centros de retención de seguridad con la ley Dati de 2008, el desarrollo de medidas de seguridad cada vez más marcadas, las pericias psiquiátricas, etc. Estas medidas convierten al tratamiento en algo inevitable, en una herramienta indispensable para la prevención de la reincidencia. Todo esto consagra la convergencia de la psiquiatría y la justicia.

Tuve la impresión de vivir los años de oro de los cuidados médicos en prisión hasta el comienzo de la década del 2000. Luego comenzó el declive. Yo no sé si es en realidad así o si obedece a un cambio en mi percepción, pero de una cosa estoy seguro y es de que no se trata de algo nuevo. Puede ser que, simplemente, yo no lo tolero más.

Hemos dejado de considerar que la enfermedad mental es un sufrimiento. A pesar de que la esquizofrenia es una enfermedad abominable, ya no percibimos a la persona que la padece como un ser humano en plena aflicción y en estado de fractura psíquica, sino que la asociamos con la peligrosidad y el paso al acto. En lugar de verla como alguien que sufre, la vemos como alguien que hace sufrir a la sociedad. Ya no es una persona a la que hay que aliviar, sino neutralizar.

PI. Los dos últimos años se caracterizaron por la crisis sanitaria. ¿Qué puso en evidencia esta crisis?¶

CC. Me sorprendió el grado extremo de resignación de las personas privadas de libertad. Creía que con la superpoblación carcelaria y la suspensión de los locutorios habría revueltas, pero hubo en cambio una sideración. Ya había visto el mismo desánimo con las grandes olas de calor, que elevan la temperatura a los 40/45° en las celdas. La resignación, el terminar aceptando, es uno de los sentimientos que más me preocupan. Me sorprendió las pocas consecuencias que tuvo la crisis sanitaria.

Pero también hubo menos gente en prisión, por lo que pudimos trabajar mejor. Bromeaba conmigo mismo pensando que durante el confinamiento pararon dos cosas: las bocinas y los encarcelamientos. Los parisinos ya no soportaban más el hecho de no tocar sus bocinas y los magistrados, el de no encarcelar, así que, por supuesto, eso luego se fue retomando progresivamente.

Hay que señalar que la administración penitenciaria procedió bien al implementar los créditos telefónicos y las visitas por video. Sin embargo, hubo algunas incoherencias y abusos de poder, aunque no siempre atribuibles a ella. Por ejemplo, todos los ciudadanos durante el confinamiento tenían derecho a una hora de caminata en el exterior dentro de un radio de un kilómetro. Eso no estaba permitido para las personas del centro de semi-libertad de la Santé. Para ellas, era imposible salir o dar una vuelta alrededor del exterior de la prisión la Santé. Mis colegas médicos lo prohibieron, juzgando que estas personas no eran capaces de respetar las reglas de prevención sanitaria. Esta forma de infantilización es un acto reflejo frecuente entre los médicos. La prohibición se efectuó sin consulta, en aras del bienestar, pero agravando la privación de la libertad y excediendo los límites legales.

Por desgracia, los profesionales de la salud a menudo se dejan contaminar por los objetivos penitenciarios, por la misión de custodia. Un ejemplo, entre muchos otros, es que fuera de los centros, los médicos saben que los pacientes pueden equivocarse con los medicamentos, no tomarlos o no respetar las dosis. Sin embargo, en prisión se preocupan mucho más de que se siga la prescripción y de que no se trafiquen los medicamentos; como si los pacientes reclusos tuvieran que ser más obedientes que los de afuera, como si los médicos debiéramos colaborar en el mantenimiento del orden.

PI. Hablando de control, ¿qué piensa sobre la actuación del Inspector General de los Lugares de Privación de Libertad, institución de la cual usted formó parte?¶

CC. La posibilidad de entrar en todos los lugares de privación de libertad es un avance indiscutible. Ese derecho de control es bastante excepcional. La institución todavía es relativamente joven y tiene un gran potencial. Lamento que su actuación no sea más coactiva y que se limite a efectuar recomendaciones, ya que estas últimas no siempre se observan. El sistema penitenciario se ha reformado y transformado gracias a la existencia de esta institución. La administración penitenciaria ha hecho un gran trabajo de apertura, algo que no es natural en ella. Con el tiempo, el rol de esta institución llega para abordar en profundidad las bases del sistema.

Personalmente pienso que nos complicamos mucho en asuntos administrativos, lo que puede deberse a que los equipos no están integrados por zadistas¹ (risas). En mi opinión, a veces falta valentía.

Hicimos una visita al centro penitenciario de Château-Thierry, que aloja a personas con problemas de comportamiento o de adaptación, y que se supone deben recibir atención más allá de toda patología mental. Eso es lo que dice la circular, que las personas en Château-Thierry no son competencia de las Unidades Hospitalarias Especialmente Adaptadas (UHSA por sus siglas en francés) ni del Servicio Médico-Psicológico Regional (SMPR por sus siglas en francés). El estatuto de este establecimiento es una mentira, un gran engaño. Encontramos allí una práctica psiquiátrica que me afectó profundamente. Era una situación increíble. Los reclusos nos decían que era el psiquiatra quien decidía su salida. Algunos traslados se denegaban si la persona no había seguido el tratamiento. En fin, la peor psiquiatría imaginable.

El informe sobre Château-Thierry debería haber hecho mucho ruido, pero hizo menos de lo esperado, lo que me desilusionó. Es un verdadero escándalo.

Christiane Taubira, por entonces ministra de Justicia, dijo sobre este centro: “No tenemos los medios para reformarlo, pero tampoco podemos prescindir de él“. Château-Thierry es la exclusión al cuadrado. Ese establecimiento debería haberse cerrado.

La misión de la institución, esto es, la defensa de los derechos fundamentales, es de una complexidad extrema y de una gran amplitud. A veces me pregunto por algunas prioridades, por ejemplo, el examen escrupuloso de la demora en responder y despachar el correo. Claro que eso es importante, pero a veces hace falta un pequeño toque personal. Quizás los inspectores deban comprometerse más, no sé. El hecho es que esta institución es fundamental. Es necesario señalar sobre todo su importancia y procurar que sus opiniones no se consideren como uno de tantos otros informes que terminará en el fondo de un cajón.

PI. Hablemos de política. En sus 25 años de carrera usted vio pasar cuatro presidentes en cinco mandatos. ¿Qué puede hacer la política? ¿Tiene ella la respuesta?¶

CC. Los responsables políticos no pueden hacer nada con respecto a este tema y tampoco es que demuestren la voluntad de interesarse. Probablemente esté siendo utópico, pero no es más que una falta de coraje. La prisión no le importa a nadie, incluido al hospital psiquiátrico, al que solo le preocupa ocuparse de los locos, pero solamente de los locos honestos. Esto sin duda contribuyó a mi expulsión. La misión de reinserción es una gran hipocresía. La prisión se concibe desde la óptica de la seguridad, según la cual hay que proteger a los ciudadanos. Mientras la prisión funcione de esa manera, las personas reincidirán, y de una manera más grave aún. La prisión, tal y como se ha concebido, solo consigue que las personas salgan más deterioradas, más pobres, más enfermas. Un buen discurso político podría ser: “Si le preocupa su seguridad, cambie de sistema“.

Se dice que se trabaja por la seguridad, pero se hace lo contrario. Es contraproducente, y este discurso permanece inmutable desde hace décadas, salvo algunas variaciones anecdóticas.

Tomemos, por ejemplo, el secreto médico. La justicia y la política presionan para relevar el secreto médico cuando alguien presenta alguna peligrosidad, principalmente para el caso de los individuos autores de infracciones de carácter sexual y pederastas. Basta solamente observar los proyectos de ley o intentos de proyectos de ley que presionan para que se levante el secreto médico. Las propuestas prevén que un psiquiatra pueda comunicar a un fiscal o juez de ejecución penal el riesgo que observe de eventual reincidencia en un pederasta. Por supuesto, la idea se puede comprender desde una perspectiva humana, puesto que nadie quiere exponer a nuestros pequeños a un depredador sexual. Pero si tenemos en cuenta que la herramienta de trabajo de un psiquiatra es la confianza y que la pedofilia no es una enfermedad, no es factible el relevamiento en cuestión. La pedofilia no se cura con antidepresivos o ansiolíticos, sino con trabajo terapéutico, para lo cual necesitamos confianza. Las personas no son tontas. Si la confianza puesta en el psicoterapeuta puede tener consecuencias penales, no dirán nada, no habrá tratamiento o posibilidad de ayudar a una persona a no reiterar los hechos que motivaron su encarcelación.

Los responsables políticos son incapaces de decir que el secreto médico debe permanecer inviolable, en tanto que para nosotros es nuestra principal herramienta de trabajo.

En resumen, la política avanza en detrimento del sentido común, siguiendo la corriente. El espacio político es limitado y lo poco que se hace, se hace mal.