La Suisse est un état fédéral composé de 26 cantons, organisés en trois concordats intercantonaux pour les questions relatives à l’exécution des peines et mesures (Latin, Suisse orientale, et Suisse centrale et du Nord-Ouest). Les cantons disposent d’une certaine autonomie quant à l’exécution des peines et des mesures d’obligation de soins. Vingt-cinq cantons disposent au minimum d’un établissement pénitentiaire. Une douzaine dispose d’un ou plusieurs établissements psychiatriques dédiés à l’accueil des personnes déclarées pénalement irresponsables.

Une personne déclarée pénalement irresponsable doit faire l’objet d’une obligation de soins. Le juge peut imposer :

• Une “mesure thérapeutique institutionnelle” : elle peut être réalisée dans un établissement psychiatrique spécifique ou en établissement pénitentiaire si un accès aux soins est possible. Elle vise principalement à réduire le risque de récidive. La thérapie est particulièrement axée sur l’infraction et doit permettre, à terme, la réinsertion ;
• Une “mesure d’internement” : elle est destinée à une personne ayant commis une infraction avec la volonté de porter gravement atteinte à l’intégrité d’autrui. La mesure doit être réalisée dans un établissement psychiatrique dédié. Certaines personnes sous mesure d’internement sont placées en prison. La mesure est prononcée en fonction de l’évaluation de la dangerosité de la personne et de son incapacité à se réinsérer à la société. Elle n’a pas pour objectif de soigner la personne. Aucune limite de temps n’est prévue ;
• Une “mesure de traitement ambulatoire” : elle est destinée aux personnes souffrant d’un trouble psychique sévère et dépendantes aux produits. La mesure peut être cumulée à une peine de prison. Le juge peut ordonner la levée de cette peine s’il la considère incompatible avec le traitement.

Près de 960 personnes sont sous obligation de soins en 2018, dont 543 sous mesure thérapeutique institutionnelle et 148 sous mesure d’internement.

Près de 60 % des personnes soumises à une mesure thérapeutique institutionnelle sont placées en prison. Certaines d’entre elles se trouvent dans des quartiers “haute sécurité”, dont les conditions de détention sont proches de l’isolement. La Cour européenne des droits de l’homme condamne la Suisse en 2018 pour le placement en établissement pénitentiaire d’un homme souffrant de troubles psychiques. L’établissement ne disposait pas de service de psychiatrie.

Les personnes détenues. Celles qui souffrent de troubles psychiques sont généralement placées en détention ordinaire. L’établissement pénitentiaire de Limmattal dispose d’un ”service d’intervention d’urgence” pour accueillir les personnes détenues en crise psychique. Il est composé de quatre cellules doubles et d’une cellule individuelle.

Les personnes sous mesure de soins. Les personnes sous mesure thérapeutique institutionnelle peuvent être placées en établissement pénitentiaire s’il dispose des équipements nécessaires et d’un personnel spécialement formé. Elles peuvent être placées dans des quartiers spécifiques. Elles se trouvent, dans les faits, en détention ordinaire en raison du manque de places et de l’augmentation des mises sous mesure.
Les personnes sous mesure d’internement sont généralement placées dans les “unités haute sécurité” des prisons. Les personnes sous mesure thérapeutique institutionnelle peuvent également y être placées si elles sont considérées comme dangereuses. Le CPT relève que les conditions de détention dans ces unités sont proches de l’isolement. L’offre de soins est particulièrement réduite. Il considère ces placements comme ”particulièrement dangereux”. Ils peuvent durer plusieurs mois, voire plusieurs années.

Les établissements pénitentiaires de la plaine d’Orbe (EPO, Vaud) disposent de deux unités psychiatriques. Elles sont destinées aux personnes détenues qui souffrent d’un trouble psychique sévère et aux personnes sous mesure thérapeutique institutionnelle. Les personnes sous mesure qui nécessitent une attention particulière occupent de façon exacerbée les personnels soignants, au détriment des personnes détenues. Les EPO souffrent également du manque de places : ils disposent, en 2015, de huit places pour 55 personnes sous mesure.

Accès aux soins¶

Un entretien médical doit être réalisé par le personnel médical dans les 24 heures suivant l’entrée en détention de la personne. Il est mené à l’aide d’un questionnaire comportant des questions sur les addictions, les risques suicidaires et la santé psychique. Si le personnel médical de la prison de Champ Dollon (Genève) diagnostique un trouble psychique chez la personne, il l’aiguille vers le médecin généraliste ou un psychiatre.
Le CPT constate à la prison de Schwyz que le questionnaire est rempli par les agents pénitentiaires sans que le médecin n’examine la personne. Il note que, dans les prisons de la Stampa et la Farera (Tessin), l’examen médical d’entrée n’a lieu que quatre à cinq jours après l’admission de la personne.
Les personnes détenues attendent en moyenne trois mois avant de pouvoir rencontrer un psychologue. Plus de 40 personnes détenues à la prison de Champ-Dollon sont inscrites, en juillet 2018, sur liste d’attente pour une telle consultation. Les personnes sous obligation de soins attendent généralement un mois.

Soins dispensés¶

Les personnes détenues. Un plan de traitement est annexé au “plan individuel d’exécution de la peine” de la personne détenue si elle souffre d’un trouble psychique. Aucun plan de traitement individuel n’est prévu dans le canton de Bâle-Ville. Les personnes qui y sont détenues ont, en revanche, accès à des consultations avec des professionnels de santé psychique. Ces consultations visent à déterminer leurs besoins et s’assurer que leur état de santé psychique est compatible avec la détention. Un suivi psychiatrique peut être mis en place à la prison de Champ-Dollon. Le psychiatre organise régulièrement des consultations et les psychologues assurent des thérapies de groupes hebdomadaires. La médication est le principal traitement dispensé.

Les personnes sous mesure. L’établissement pénitentiaire qui accueille des personnes sous mesure thérapeutique institutionnelle doit prévoir un “plan d’exécution de la mesure” dès leur admission. Elles séjournent, en réalité, parfois plusieurs mois sans plan de traitement établi. Aucun programme de soins n’est prévu pour les personnes sous mesure d’internement. Elles peuvent, si elles le souhaitent, demander un traitement au psychiatre. Celui-ci est libre de refuser. Le traitement sera axé sur la prévention de la récidive.

Les personnes dépendantes. Le suivi des personnes détenues dépendantes varie fortement en fonction des cantons. Il est, dans certains cantons, effectué par un service externe spécialisé dans le traitement des addictions. Il peut être accompagné d’un traitement de substitution. Les personnes ayant débuté un programme de substitution avant l’incarcération peuvent bénéficier d’une continuité de soins. Un suivi psychothérapeutique et des programmes spécifiques pour les personnes dépendantes ou les auteurs d’infraction sexuelle sont disponibles dans le canton de Vaud.

Équipe médicale¶

L’organisation de l’équipe de soins de santé psychique varie d’un canton à l’autre. Les équipes sont généralement composées de médecins généralistes, de psychiatres et d’infirmiers. Certains établissements disposent de psychologues. Les plus grands disposent en permanence de plusieurs médecins, psychiatres et psychologues. Ces derniers interviennent plusieurs fois par semaine dans les établissements plus petits. Les psychiatres ne sont présents qu’en cas de besoin dans le canton de Bâle-Campagne. Un psychiatre se rend deux fois par semaine à la prison pour femmes d’Hindelbank (Berne). Un psychologue y est présent les jours de semaine.

Certains cantons, tels que Zoug, Saint-Gall, Appenzell Rhodes Extérieures et Soleure, ne disposent pas d’équipe de soins. Des psychiatres externes se rendent régulièrement en établissement pénitentiaire pour assurer les soins.

Les unités psychiatriques des EPO ne disposent que d’un “chef de clinique”. Il est fait état d’un roulement important des professionnels de santé psychique. Les thérapeutes changent généralement tous les deux mois et le traitement est à recommencer du début. La ”Commission des visiteurs du Grand Conseil” rapporte plusieurs plaintes de personnes sous mesure dénonçant le manque de disponibilité des psychiatres.

Secret médical¶

La demande de consultation médicale se fait généralement par écrit, via des boites aux lettres. Le personnel infirmier se charge de récolter les demandes. Dans les petits établissements pénitentiaires, la demande écrite est remise au personnel pénitentiaire.
Les consultations médicales sont généralement confidentielles. Le CPT rapporte cependant la présence systématique des agents pénitentiaires de la prison de Schwyz lors des consultations. Les dossiers médicaux ne sont pas gardés sous clé et peuvent être consultés par voie électronique dans certains établissements. Les personnels ont donc directement accès à la liste des médicaments administrés au détenu.
Les médicaments sont généralement prescrits, préparés et distribués par le personnel médical. Les surveillants se chargent de la distribution le soir et le week-end. Dans les petits établissements, ces derniers distribuent systématiquement les médicaments.
Le CPT constate que le personnel pénitentiaire prépare les médicaments dans les établissements de la Stampa et la Farera, et de Schwyz lorsque le personnel de santé est absent.

Mesures d’urgence¶

Aucune disposition fédérale n’est prévue quant aux modalités de prise en charge d’une personne détenue en cas de crise psychique. Certains cantons prévoient son transfert en hôpital psychiatrique si l’établissement pénitentiaire n’est pas en capacité de lui fournir les soins adéquats.
La personne peut, en attendant, être placée en cellule d’isolement. Les établissements pénitentiaires du canton de Vaud ont rarement recours à cette pratique. Un suivi médical y est, le cas échéant, assuré tout au long du placement en isolement.

Un ”service d’intervention d’urgence” à la prison de Limmattal accueille les personnes en crise psychique détenues dans les cinq prisons du canton de Zurich. Elles peuvent y séjourner jusqu’à dix semaines. Le service accueille, en 2019, 40 personnes détenues.¹

La médication forcée peut être administrée en cas d’urgence, dans le respect des règles applicables aux patients non détenus. Elle doit être administrée uniquement s’il existe un danger pour la personne ou pour autrui. La contention mécanique peut également être utilisée pour quelques heures.² La mesure est prescrite par un infirmier puis revue par le médecin à la prison d’Hindelbank.

Formation des surveillants¶

Les surveillants pénitentiaires suivent une formation de base en psychiatrie d’une durée d’environ cinq jours. Des enseignements concernant les différents troubles psychiques et la prévention du suicide y sont dispensés. Ils peuvent également participer volontairement à des formations concernant la prise en charge des détenus souffrant de troubles psychiques, d’une durée de 15 jours environ. Cette formation est complétée par un stage de trois semaines dans une clinique psychiatrique.

Continuité des soins¶

Le juge peut ordonner une mesure thérapeutique institutionnelle lorsque la personne en phase d’être libérée souffre de troubles psychiques.

Placement d’office¶

Le juge peut décider du placement en hôpital psychiatrique d’une personne sous mesure thérapeutique institutionnelle.

Une étude de l’Université de Berne révèle, qu’en 2014, 19% des personnes sous mesure étaient placées en hôpital psychiatrique.

Transfert depuis un établissement pénitentiaire¶

La personne détenue est transférée en hôpital psychiatrique lorsqu’elle se trouve en état de crise psychique. Le juge peut ordonner une hospitalisation sans consentement appelée ”placement à des fins d’assistance”(PLAFA). Elle peut être demandée par le médecin en cas d’urgence ou lorsque la personne refuse les soins.
Les délais de transfert sont longs en raison du manque de places. Une personne sous mesure serait restée plus de 410 jours en établissement de détention provisoire alors qu’elle attendait son transfert en établissement spécialisé.

Le juge peut décider de substituer une peine de prison par une mesure de soins lorsque la personne détenue fait l’objet d’une suspension de peine pour raison médicale.

Encadrement de la mesure¶

La durée de la mesure thérapeutique institutionnelle est limitée à cinq ans. Elle est réexaminée une fois par an et peut être renouvelée indéfiniment par le juge. Des expertises sont prévues à intervalles réguliers pour aménager les conditions de la mesure et anticiper la libération conditionnelle. La tenue des expertises n’est pas régulière dans le canton de Fribourg. Elles ont lieu environ tous les trois ou quatre ans.
La libération est régulièrement refusée en raison du potentiel risque de récidive que la personne peut représenter.

La mesure de PLAFA (“placement à des fins d’assistance”) est décidée par le juge sans limite de temps. Le droit cantonal fixe généralement une limite de six semaines au placement. Les personnes détenues en état de crise psychique séjournent généralement entre deux et trois jours dans les hôpitaux ou cliniques psychiatriques. L’équipe médicale décide de leur retour en prison. Les personnes sous PLAFA ou leurs proches peuvent à tout moment demander au juge de mettre fin à la mesure. L’année qui suit un PLAFA, la personne détenue fait l’objet de deux examens de son état de santé. Elle est ensuite examinée au moins une fois par an.

Le quotidien¶

Les hôpitaux psychiatriques généraux accueillent rarement les personnes qui ont commis une infraction. Certains hôpitaux psychiatriques disposent de sections spécifiques pour accueillir les personnes détenues ou sous mesure. Leurs conditions de vie varient d’un canton à l’autre. Elles sont généralement similaires à celles des autres patients, excepté pour le régime de sortie.
Les personnes détenues sont généralement menottées lors du transfert vers l’hôpital ou la clinique psychiatrique et font l’objet d’une surveillance policière.

Continuité des soins¶

Les personnes sous ”mesure thérapeutique institutionnelle” font l’objet d’une libération conditionnelle à la fin de leur obligation de soins. Un ”délai d’épreuve” est d’abord accordé durant un à trois ans. Les personnes sont suivies par une équipe de soins. Le “délai d’épreuve” peut ensuite être renouvelé pour une durée d’un à cinq ans. Au-delà, la personne est libre.

Les personnes sous mesure thérapeutique institutionnelle ou d’internement doivent être placées dans des institutions psychiatriques dédiées aux personnes ayant commis une infraction. Ces institutions sont présentes dans une douzaine de cantons. Elles dépendent du ministère de la Justice ou du ministère de la Santé selon le canton. Les personnes sous mesure peuvent être accueillies dans l’une des sept ”cliniques psychiatriques forensiques” présentes sur l’ensemble du territoire.
L’“Universitäre Psychiatrische Kliniken” (UPK) de Bâle dispose également d’un bâtiment de 35 places pour accueillir les personnes sous mesure et les personnes détenues. L’“Unité hospitalière psychiatrique pénitentiaire” (UHPP) de l’établissement pénitentiaire de Curabilis (Genève) est le seul établissement dédié de Suisse Romande. Il accueille également des personnes détenues sous PLAFA et les personnes dépendantes sous mesure de désintoxication. Enfin, certains et hôpitaux et cliniques psychiatriques généraux disposent de services spécifiques.

Le transfert. Le délai d’attente est généralement long. Le CPT rapporte qu’il peut dépasser 18 mois. Les personnes en attente de leur transfert sont généralement placées en établissement pénitentiaire.

La durée de placement. Une personne sous mesure thérapeutique institutionnelle est généralement placée cinq à six ans dans un établissement dédié.

Le réexamen de la mesure. La durée de la mesure thérapeutique institutionnelle est limitée à cinq ans et peut être renouvelée indéfiniment. Elle l’est généralement lorsque la personne n’est pas ”en mesure de prouver” son aptitude à vivre dans la société. La mesure d’internement n’est pas limitée dans le temps.
Les personnes sous obligation de soins en établissement dédié disposent des mêmes droits de recours qu’en hôpital psychiatrique général.

Le quotidien¶

Les conditions de prise en charge varient d’un établissement à l’autre. Les patients disposent généralement d’une certaine liberté de mouvement : les durées d’enfermement en cellule sont brèves et l’accès aux activités est facilité.
Les patients placés dans l’établissement de Bitzi (Saint-Gall) accomplissent les tâches de la vie courante. Ils font eux-mêmes leur lessive, le ménage, et cuisinent. Des offres d’apprentissage variées sont prévues dans la “section ouverte” de l’établissement pour aider à la réinsertion professionnelle. Les patients de la “section fermée” peuvent faire des petits travaux industriels et suivre des formations de base.¹
L’établissement de Curabilis dispose de cinq unités d’environ 15 places chacune. Les patients prennent les repas en commun et interagissent avec les soignants. Les activités sont nombreuses, des ateliers de cuisine ou de menuiserie sont, par exemple, proposés. L’offre thérapeutique est riche. Des formations professionnelles sont dispensées par des associations.
Les personnes placées à l’UPK de Bâle ne sont pas autorisées à se rendre à l’extérieur. Elles peuvent, au minimum une heure par jour, faire de l’exercice en plein air dans une cour sécurisée. Aucun personnel de surveillance n’est présent dans l’établissement mais la présence du personnel médical est renforcée.

Les patients peuvent se voir infliger des sanctions disciplinaires. L’établissement de Rheinau (Zurich) impose des ”sanctions thérapeutiques”, comme l’isolement en chambre. Aucun recours n’est possible.
L’isolement est utilisé à des fins de sanction disciplinaire à l’établissement de Curabilis. Le CPT note les bonnes conditions matérielles des chambres d’isolement. Les patients peuvent être placés en cellule d’isolement jusqu’à dix jours. La “brigade d’intervention cellulaire” peut être sollicitée pour les transferts en isolement. Elle est composée d’agents pénitentiaires équipés de cagoules et de boucliers. Ils utilisent des menottes et font usage de la force.

Organisation des soins¶

Un plan d’exécution de la mesure est établi avec le patient dès son entrée en établissement dédié. Chaque patient dispose d’un psychiatre référent. Les patients séjournent, dans les faits, des mois, voire des années, sans qu’aucun plan ne soit défini. Seulement un tiers des patients de l’établissement de Curabilis accède à un plan de traitement individuel en 2016. Les plans d’exécutions de la mesure sont établis en moyenne 12 à 15 semaines après l’arrivée du patient à l’établissement de Bitzi.²

Les soins dispensés varient d’un établissement à l’autre. Les établissements de Rheinau et Curabilis privilégient les thérapies individuelles aux thérapies de groupes. La médication forcée est autorisée lorsqu’elle répond à une nécessité médicale. Les mesures sans consentement sont administrées sans décision formelle. Les équipes médicales inscrivent rarement la justification et la durée de la mesure.

Les patients sous traitement anti-androgène de l’UPK de Bâle ne sont pas systématiquement informés des effets du traitement et de leur droit à le refuser. Leur consentement ne leur est pas demandé. Le CPT note l’état de confusion de certains patients : croyant que le traitement avait été ordonné par le tribunal, ils pensaient être obligés de le prendre.

Formation¶

Aucune formation n’est légalement obligatoire pour les surveillants et le personnel de santé des établissements dédiés. Ils peuvent suivre des formations en commun pour apprendre à gérer les crises psychiques.

Formation du personnel de santé. Le personnel de santé de l’institution psychiatrique de Soleure n’a pas de formation spécifique. Celui de l’institution d’Hindelbank dispose généralement d’une formation en psychiatrie ou en socio-pédagogie.

Formation du personnel de surveillance. Les surveillants des établissements dédiés peuvent suivre une formation spécifique depuis 2016. Depuis 2019, près de 87 % d’entre eux ont suivi cette formation et détiennent un brevet fédéral de soins.
Certains surveillants des établissements de Soleure et Hindelbank sont des psychothérapeutes de formation.

Continuité des soins¶

Les personnes sous “mesure thérapeutique institutionnelle” font l’objet d’une libération conditionnelle à la fin de leur obligation de soins. Un “délai d’épreuve” est d’abord accordé durant un à trois ans. Les personnes sont suivies par une équipe de soins. Le “délai d’épreuve” peut ensuite être renouvelé pour une durée d’un à cinq ans. Au-delà, la personne est libre.

Une personne sous mesure d’internement fait l’objet d’une expertise avant de pouvoir prétendre à une libération conditionnelle. Cette expertise n’est réalisée que si les soignants constatent une amélioration de l’état du patient. La mesure d’internement est parfois convertie en mesure thérapeutique institutionnelle. En pratique, peu de personnes sont libérées. Les experts craignent le risque de récidive et empêchent généralement leur sortie.

Les libérations conditionnelles n’ont été accordées que dans 2 % des cas entre 2004 et 2017.