La France compte 187 établissements pénitentiaires. Les soins de santé en prison sont gérés, depuis 1994, par le ministère de la Santé. Les soins psychiques en détention font, en 2002, l’objet d’une réforme de grande ampleur.

Les personnes déclarées pénalement irresponsables sont placées sous obligation de soins en établissement psychiatrique. Le tribunal peut décider de leur placement dans une Unité pour malades difficiles (UMD). En 2019, 58 personnes bénéficient d’une décision d’irresponsabilité pour troubles psychiques à l’issue d’une information judiciaire. Cela représente 0,0017 % des 33 118 personnes renvoyées en procès. Les personnes reconnues responsables qui souffrent de troubles psychiques sont généralement placées en détention ordinaire.

La gestion des soins en prison est organisée par niveaux.Les soins psychiatriques de niveau 1 correspondent à des consultations prodiguées de manière ambulatoire dans les Unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP). Les soins psychiatriques de niveau 2 sont assurés par les Services médico-psychologiques régionaux (SMPR), présents dans 26 établissements pénitentiaires. Ils assurent des hospitalisations de jour. Les détenus qui nécessitent une hospitalisation complète peuvent être placés temporairement dans des unités extérieures aux établissements pénitentiaires où sont prodigués des soins de niveau 3.

Les établissements de santé qui comptent des services psychiatriques disposent, pour certains, d’Unités de soins intensifs psychiatriques (USIP), d’Unités pour malades difficiles (UMD) et/ou d’Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA). Ces placements extérieurs se font formellement à la demande d’un juge ou d’un préfet. Pour les UHSA et UMD, l’accord de la direction médicale de l’établissement d’accueil est requis.

Le placement dans ces établissements dure généralement quelques mois. La personne est ensuite de nouveau transférée en prison. La Cour européenne des droits de l’homme condamne la France, en 2012, pour traitements inhumains et dégradants : les allers-retours entre établissement ou unité de soins et détention ordinaire ont “manifestement fait obstacle à la stabilisation de l’état de santé” de la personne détenue.

Le centre pénitentiaire de Château–Thierry accueille, depuis 2012, des personnes détenues souffrant de troubles psychiques sévères qui ne nécessitent pas une hospitalisation complète. Le choix du transfert dans cet établissement est à la discrétion de l’administration pénitentiaire. Il dispose d’une centaine de places. La Contrôleure générale des lieux de privation de liberté (CGLPL) est le Mécanisme national de prévention (MNP) français. Elle rapporte en 2017 les conditions de vie déplorables et le manque de soins des personnes qui y sont détenues.

Les prisons sont surpeuplées. La CGLPL indique, lors d’une de ses visites, qu’il en résulte des conditions de vie difficiles (promiscuité, tensions, violences, accès aux douches), une santé psychique dégradée et un accès difficile aux diverses prises en charge (soins physiques, raccourcissement de la durée d’observation au quartier des arrivants, annulation des extractions médicales). Ces conditions contribuent à l’aggravation des troubles psychiques des détenus.

La dernière étude épidémiologique nationale date de 2004. Elle révèle que 35 % des personnes détenues souffrent d’un trouble psychique particulièrement sévère. Huit hommes détenus sur dix et plus de sept femmes sur dix présentent au moins un trouble psychique. Une étude réalisée dans les prisons des Hauts-de-France évalue, en 2011, que la proportion de détenus souffrant de troubles sévères s’élève à 22 %, dont 7 % de schizophrénies.

Les personnes souffrant de troubles psychiques sont rarement identifiées lors de leur incarcération et sont placées en détention ordinaire. Le Comité pour la prévention de la torture (CPT) rapporte, en 2019, que les personnes détenues dont l’état psychique est particulièrement dégradé sont placées en cellule d’isolement pour de longues durées. Il considère cette pratique inacceptable et ”potentiellement dangereuse”.

Accès aux soins  ¶

Un infirmier assure un entretien médical dans les 24 heures suivant l’entrée en détention. Il informe le psychiatre de la prison s’il détecte la présence d’un trouble psychique. Les établissements pourvus d’un SMPR assurent obligatoirement un entretien psychiatrique pour tout arrivant. Les dirigeants du SMPR de la prison de Paris-la Santé font cependant le choix de ne pas assurer cet entretien qu’ils considèrent trop intrusif. Ils proposent, en substitution, une session d’accueil durant laquelle la personne peut demander un entretien psychiatrique.

Les délais d’attente pour accéder à une consultation sont généralement longs. Le CGLPL rapporte que les personnes détenues au centre pénitentiaire de Fresnes attendent, en 2016, un ou deux mois avant de pouvoir rencontrer un psychologue. Une personne détenue au centre pénitentiaire de Béziers peut attendre jusqu’à huit semaines avant d’accéder au SMPR de Perpignan.

Soins dispensés ¶

Chaque établissement pénitentiaire est tenu de proposer un accès à des soins ambulatoires, dont des consultations psychiatriques et psychologiques. Ils sont assurés par les unités sanitaires et les SMPR dans les établissements concerés en premier niveau, uniquement par les SMPR en deuxième niveau.
Les soins dispensés varient en fonction des SMPR. Celui de la prison de la Santé à Paris assure des séances d’ergothérapie. Celui de Bordeaux-Gradignan propose de nombreux temps de thérapies et des activités variées. La CGLPL relève que le SMPR de la maison d’arrêt de Fleury Mérogis propose très peu d’activités thérapeutiques. Cette insuffisance s’expliquerait par le manque de moyens humains.

Le centre pénitentiaire de Château-Thierry assure principalement des soins médicamenteux. Le CGLPL rapporte que de nombreuses personnes assurent prendre un traitement contre leur gré, par crainte de se voir infliger des injections forcées. Il considère que ces pratiques constituent des traitements inhumains et dégradants.

Équipe médicale  ¶

Vingt-six SMPR sont présents sur le territoire français. Ils assurent une hospitalisation de jour pour les personnes détenues qui nécessitent une attention particulière. Ces dernières doivent consentir à un tel placement. Quelques SMPR disposent de cellules d’hébergement permettant de les garder la nuit. Aucun soignant n’est, en revanche, présent durant la nuit. Le SMPR de la Réunion dispose, par exemple, de six cellules pour environ 1 000 détenus. Ceux qui y sont hospitalisés réintègrent rapidement la détention ordinaire.

La qualité des soins est tributaire de la coordination entre médecine somatique et psychiatrie. La CGLPL rapporte la tenue de réunions régulières au SMPR des Baumettes entre les différentes équipes médicales. L’équipe de psychiatrie se compose de médecins psychiatres, de psychologues mais également d’ergothérapeutes et de travailleurs sociaux.
D’autres établissements assurent ces coordinations de manière régulière. Au centre pénitentiaire de Condé-sur-Sarthe, une telle réunion de service se tient chaque semaine, en présence du psychiatre, du médecin somaticien, des infirmiers somatiques et de psychiatrie. Le rapport de la CGLPL précise : “Un logiciel médical (Cora) assure la gestion des dossiers médicaux individuels, permettant au psychiatre de connaître les prescriptions et observations du somaticien et réciproquement.“ Cette coordination n’est pas systématique. La CGLPL regrette, par exemple, l’absence de coordination à la prison de la Santé.

Certains SMPR manquent de personnels. C’est le cas à Fleury-Mérogis. L’unité sanitaire change de bâtiment en 2015. Quatre places en hospitalisation de jour sont supprimées. La CGLPL indique que les moyens et les conditions de prise en charge sont “largement sous-évalués”, eu égard à la dimension de l’établissement. La prison compte, en 2018, près de 4 000 personnes détenues. Le rapport souligne que les bureaux de consultations sont peu nombreux et le système de permanence déficient. La CGLPL décrit : ”la présence des psychiatres au sein des unités de soins (…) est très fluctuante, ce que corroborent les données de consultations.(…) Il n’y a pas de système d’astreinte les nuits, week-ends et jours fériés.“

Secret médical ¶

La demande de consultation médicale se fait par écrit, dans des boites aux lettres dédiées. La personne détenue peut également demander un rendez-vous médical oralement auprès d’un surveillant ou d’un personnel de soins. Les infirmiers assurent d’ordinaire la distribution des médicaments. Les consultations médicales sont tenues de se dérouler en l’absence de personnel pénitentiaire pour respecter la confidentialité des soins. La configuration des locaux et la présence de surveillants ne permettent pas toujours, en pratique, d’assurer le respect du secret médical.

Mesures d’urgence ¶

Les personnes détenues en état de crise psychique sont généralement placées dans un premier temps en cellule d’isolement disciplinaire ou de protection d’urgence (CproU). Les CproU sont habituellement réservées aux personnes qui présentent un risque suicidaire. La durée du placement dans ces cellules ne peut excéder 24 heures. Il arrive, en pratique, qu’un détenu arrivé le vendredi soir y passe le week-end.

Les personnes détenues en crise psychique peuvent être transférées en hôpital psychiatrique général. Ce transfert intervient lorsque la prise en charge au sein de la prison n’est pas possible (absence de SMPR au sein ou à proximité de la prison). De plus, la plupart des SMPR n’assurent pas de prise en charge nocturne ou pendant les week-ends. Il en résulte fréquemment un engorgement des services d’urgence des hôpitaux généraux. La CGLPL note que nombre d’admissions ont lieu, au centre hospitalier Cochin, le soir et les veilles de week-end. Elle précise : “Le service des urgences dénonce ces pratiques, estimant que d’autres orientations pourraient être prises voire que la prise en charge de certaines situations cliniques de décompensation psychiatrique aurait pu être anticipée par le SMPR.“

Les soins sans consentement ne sont autorisés en détention que si la personne présente un grave danger pour elle-même ou pour autrui. La CGLPL rapporte que les soins sous contrainte sont fréquents au centre pénitentiaire de Château-Thierry. Des injections sont imposées aux patients récalcitrants.

Formation des surveillants ¶

Les surveillants pénitentiaires ne reçoivent pas de formation spécifique sur la prise en charge des personnes qui souffrent de troubles psychiques. Quelques formations sont proposées par l’École nationale d’administration pénitentiaire (ENAP). L’Unafam offre également des formations de premiers secours en santé mentale (PSSM) et des formations de sensibilisation aux troubles psychiques.

Les conséquences du manque de formation des surveillants, combinées à l’absence de possibilités d’échanges avec le personnel médical sont jugées préjudiciables aux personnes détenues malades. La CGLPL rapporte qu’à la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis, “l’absence de lieux ou de moments destinés au dialogue des personnels pénitentiaire et médical nourrit, à tort ou à raison, l’impression que les informations données [par les surveillants sur des besoins d’extraction] restent sans suite.“

Le centre pénitentiaire de Château-Thierry accueille des personnes détenues souffrant de troubles psychiques sévères. Le personnel pénitentiaire de cet établissement suit une formation “d’accompagnement des publics difficiles”, principalement dédiée à la prise en charge des personnes détenues qui souffrent de troubles psychiques. Elle est complétée par un stage de découverte à l’unité fermée de l’établissement de santé mentale départemental de Prémontré.

Continuité des soins¶

Le Service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP) est en charge du suivi et de la préparation à la sortie des personnes détenues. Il contacte le personnel médical de la prison afin d’assurer la continuité des soins et peut prendre contact avec la famille pour l’intégrer au processus. Certaines personnes détenues voient leur santé se dégrader considérablement en détention. Les suspensions de peine pour raisons médicales restent rares bien que la loi le permette lorsque l’état de santé est incompatible avec les conditions de détention. La CGLPL précise : “la sortie de prison est souvent accompagnée d’une rupture de prise en charge sociale et médicale dont les effets favorisent le retour des symptômes graves des maladies psychiques.“

Deux “équipes mobiles transitionnelles“ (EMOT) organisent, à Lille et Toulouse, des passerelles entre l’incarcération et la vie extérieure. Le retour à la vie sociale s’effectue en lien avec l’établissement psychiatrique. Des relais de soins sont également organisés pour les détenus sortants qui le nécessitent, notamment à Marseille.

Placement d’office  ¶

Le préfet peut, à la suite de la déclaration d’irresponsabilité pénale de la personne, la placer en hôpital psychiatrique général.

Transfert depuis un établissement pénitentiaire  ¶

Les personnes détenues en état de crise sont généralement transférées en hôpital psychiatrique général. Leur consentement n’est pas requis. Le préfet prend la décision d’admission en “soins à la demande du représentant de l’État“ (SDRE) sur proposition du médecin de la prison. Les hôpitaux peuvent demander le transfert d’un patient-détenu dans une UHSA.

Encadrement de la mesure  ¶

La personne détenue hospitalisée en psychiatrie dispose des mêmes droits que les autres patients. Le juge de la liberté et de la détention (JLD) assure le contrôle de la mesure 12 jours après le début de celle-ci, puis tous les six mois. La personne concernée peut également le saisir à tout moment.

Le retour en prison se fait sur proposition du psychiatre. La demande est adressée au préfet. Ce dernier n’est pas dans l’obligation de suivre l’avis du psychiatre. Il doit, dans ce cas, en informer le directeur de l’hôpital psychiatrique. Un second examen est alors requis. Lorsque celui-ci corrobore le premier avis, le JLD est automatiquement saisi. Généralement, les personnes détenues sont rapidement transférées à nouveau en établissement pénitentiaire.

Le quotidien¶

Le recours à l’isolement et à la contention est fréquent à l’encontre des patients-détenus. La CGLPL rapporte, à la suite d’une visite au centre psychothérapique de Bourg-en-Bresse en 2016, des atteintes graves à leurs droits fondamentaux. Les personnes sont placées sous contention systématique jusqu’au premier entretien avec un psychiatre. Elles sont attachées lors de l’examen médical. La CGLPL publie des recommandations en urgence pour alerter sur ces graves dysfonctionnements. Une deuxième visite, en 2019, permet de mesurer l’évolution des pratiques au sein du centre. Les contrôleurs saluent ainsi le “travail collectif accompli“ et souligne “un changement profond dans la prise en charge des patients (…) : le cadre du soin qui était auparavant fondé sur des impératifs de sécurité se structure désormais autour du respect de la dignité, des droits et notamment de la liberté des patients.“

La CGLPL rapporte néanmoins, en 2019, que de nombreux établissements ont un recours quasi systématique à l’isolement durant toute la durée de séjour des patients-détenus ”alors que leur état clinique ne le justifie pas”.

Continuité des soins  ¶

La personne est transférée à nouveau en prison lorsque son état est stabilisé. La communication des informations médicales est souvent difficile entre l’hôpital et l’unité de soins de la prison. À la fin de la détention, la sortie est généralement “sèche“, c’est-à-dire sans que soit organisée une prise en charge par un établissement psychiatrique en soins ambulatoires.

Le préfet propose le transfert de la personne détenue en établissement dédié, qui est soumis à l’accord de l’équipe médicale concernée. C’est généralement le cas lorsque la prison n’est plus en mesure d’assurer les soins nécessaires. La personne peut être placée en Unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA), en Unité pour malades difficiles (UMD) ou en Unité de soins intensifs psychiatriques (USIP). La personne détenue peut demander elle-même à être transférée en UHSA, à l’inverse des autres unités.

Le transfert. Les délais d’attente sont généralement longs pour tous les établissements. Les urgences restent ainsi majoritairement prises en charge par les services généraux des hôpitaux psychiatriques. La construction des UHSA n’est pas parvenue à répondre aux situations de crise. Pour un transfert en UMD, l’attente est en moyenne de six mois. En 2018, les UMD comptent parmi les personne accueillies 7 % de patients-détenus.

La durée de placement. Ces établissements ne sont pas des lieux de soins de longue durée. Les personnes détenues sont renvoyées en prison, généralement au bout de quelques mois. Elles restent de un à trois mois en UHSA, six mois en UMD, deux à trois mois en USIP. Plus de 38 % ne fixent, en réalité, aucune limite.

Le réexamen de la mesure. Les patients-détenus disposent des mêmes droits de recours que les autres patients. Ils peuvent saisir le JLD à tout moment pour contester le bien-fondé́ de la mesure d’hospitalisation sans consentement dont ils font l’objet. Le juge est également chargé de contrôler la nécessité des mesures d’isolement et de contention.
La Commission de suivi médical (CSM) de chaque UMD statue sur le besoin de maintien ou non de la personne en UMD. Elle est tenue de réévaluer son état psychique au plus tous les six mois. Elle contrôle particulièrement les conditions de prise en charge en visitant au moins une fois par semestre l’UMD dont elle est responsable. Elle adresse ensuite un rapport à la Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) et au préfet.

Les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA)¶

Les UHSA sont des structures hospitalières implantées dans des établissements de santé. Leur fonctionnement est assuré conjointement par le ministère de la Santé et celui de la Justice. L’administration pénitentiaire fournit le personnel chargé de la sécurité extérieure.
Ces unités accueillent, à la demande du médecin de la prison, les personnes détenues avec ou sans leur consentement en hospitalisation complète. Il en existe neuf pour un total de 440 places. La ministre de la Santé annonce, en 2018, la construction de huit nouvelles UHSA, pour 265 places.
Le déploiement des UHSA visait à juguler les situations d’urgence ayant cours en détention. Ces unités ne parviennent pas à répondre, dans les faits, aux situations de crise. La CGLPL note que l’UHSA de Marseille “ne prend pas de patients en urgence et ses délais moyens d’admission en 2019 sont trop longs pour permettre la prise en charge au moment opportun. En l’absence de place à l’UHSA, les urgences psychiatriques sous contrainte font très majoritairement l’objet d’une hospitalisation en psychiatrie“. La durée d’attente avant d’intégrer une UHSA varie d’un territoire à un autre. Dans le Nord, le délai moyen d’attente est, en 2019, de neuf jours. À l’UHSA de Condé sur Sarthe, il est compris, en 2019, entre 35 et 39 jours. La CGLPL décrit : “Les patients en situation de crise psychiatrique ont ainsi été laissés plus d’un mois dans leur cellule de manière inappropriée, sans suivi psychiatrique“.

Le quotidien¶

L’administration pénitentiaire contrôle, à l’UHSA, les entrées et les sorties. Elle est en charge des parloirs et des fouilles. Les conditions de vie dépendent des UHSA. Les patients peuvent, dans certains, circuler librement durant la journée. C’est notamment le cas à Marseille et Toulouse. Les conditions de vie se rapprochent, dans d’autres, du régime hospitalier. Les personnes vivent dans des chambres et seul le personnel médical circule au sein des locaux. Les chambres de l’UHSA du Vinatier sont jugées spacieuses et lumineuses. Les salles de bain sont individuelles et les patients peuvent décorer les murs. Les personnes ne sont pas autorisées à fumer. Les agents pénitentiaires peuvent être appelés en cas d’urgence par les personnels médicaux.

Organisation des soins¶

Des thérapies et des traitements médicamenteux sont prescrits par les psychiatres. Les activités sont peu nombreuses en dehors des temps de soins, ce qui rend généralement les patients-détenus inactifs. Les soins prodigués ”ne semblent [pas] la hauteur des enjeux d’une population qui cumule les fragilités médicales, mais aussi sociales, et qui a vocation à sortir du milieu carcéral”.¹ L’équipe de soins varie considérablement d’un établissement à l’autre. En moyenne, entre deux et cinq psychiatres sont présents à temps plein. Un seul établissement dispose, en 2017, d’un médecin généraliste à temps plein. Des infirmiers et des psychologues sont également présents. Certains établissements accueillent des psychomotriciens, des éducateurs sportifs, des ergothérapeutes ou encore des kinésithérapeutes. Un assistant social assure un ”suivi social éducatif et judiciaire”.

Formation¶

Personnel de santé. Le personnel de santé dispose d’une formation spécifique en soins psychiatriques. Certains reçoivent des éléments de formation en droit pénitentiaire.

Personnel de surveillance. Les agents de surveillance des UHSA ne reçoivent pas de formation spécifique à la prise en charge des personnes qui souffrent de troubles psychiques.

Continuité des soins  ¶

Le dispositif de coordination des soins est considéré comme ”insuffisant”² lorsque la personne quitte l’UHSA pour retourner en établissement pénitentiaire. Les équipes médicales de l’unité fournissent rarement des informations claires et précises quant aux besoins de soins de la personne. Le SPIP est absent des UHSA.

Les unités pour malades difficiles (UMD)¶

Ces unités, présentes au sein de 10 hôpitaux psychiatriques, accueillent des personnes détenues qui présentent un danger pour elles-mêmes ou pour autrui. Leur état de santé requiert la mise en œuvre, sur proposition médicale et dans un but thérapeutique, de protocoles de soins intensifs et de mesures de sécurité particulières.
Les personnes déclarées pénalement irresponsables peuvent également y être placées. L’admission se fait, sous la forme d’une hospitalisation complète, sans le consentement des personnes. Les UMD disposent actuellement d’environ 530 places. Elles sont sollicitées au-delà de leur capacité : les demandes d’admissions augmentent alors que le nombre de sorties est faible.

Le quotidien¶

Les conditions de vie en UMD sont similaires à celles des hôpitaux psychiatriques généraux. Aucun personnel pénitentiaire ou de surveillance n’est présent, mais l’équipe médicale est particulièrement renforcée. Les activités proposées sont généralement plus nombreuses et les traitements mieux dosés et évalués. Toutefois, le CPT observe que les patients de l’UMD de Cadillac restent généralement allongés sur des fauteuils dans les salles communes, sans aucune stimulation de la part des équipes soignantes.

Organisation des soins¶

Un projet de soins personnalisé est assuré pour chaque patient. Il prévoit des traitements médicamenteux et de la psychothérapie. Le CPT rapporte, en 2019, la prescription excessive de psychotropes à certains patients. Il note cependant la mise en place de programmes d’éducation thérapeutique destinés aux patients souffrant de schizophrénie. L’objectif est de les aider à reconnaitre les situations à risque et les signes prémonitoires de la crise. L’équipe médicale est pluridisciplinaire : au minimum quatre psychiatres, deux médecins généralistes et deux internes sont systématiquement présents. Ils sont aidés par une quarantaine d’infirmiers et d’aides-soignants.

Formation¶

Personnel de santé. Le personnel de santé dispose généralement d’une formation en soins psychiatriques. Certains ont suivi une formation en droit pénitentiaire.

Personnel de surveillance. Il n’y a pas de personnel pénitentiaire chargé de la surveillance en UMD.

Les unités de soins intensifs psychiatriques (USIP)¶

Les USIP sont des unités fermées avec des conditions de sécurité renforcées au sein d’un établissement médical. Elles peuvent accueillir des personnes détenues présentant des troubles majeurs du comportement et qui ne peuvent être prises en charge dans des conditions satisfaisantes dans les services de psychiatrie générale. Ces unités placées au sein d’hôpitaux psychiatriques accueillent, parfois en urgence, des personnes qui présentent un danger pour elles-mêmes ou autrui. Leur état de santé requiert la mise en œuvre, sur proposition médicale et dans un but thérapeutique, de protocoles de soins intensifs et de mesures de sécurité particulières.

Le quotidien¶

Les USIP sont des services fermés qui disposent d’une quinzaine de lits. Le CPT note, en 2019, les efforts de décoration mais prévient du caractère austère de certaines unités.
Dans tous les établissements, les mesures d’isolement et de contention sont tenues d’être autorisées par le psychiatre. Elles doivent être utilisées en dernier recours, en cas de danger grave pour la santé du patient ou d’autrui.

Organisation des soins¶

L’offre de soins varie en fonction des USIP. Les activités telles que l’ergothérapie ou la psychomotricité sont rares. Une équipe pluridisciplinaire assure les soins. La présence de soignants est renforcée : un infirmier est en moyenne présent pour quatre malades. Le CPT relève, en 2019, que des prescriptions dites “si besoin” (des prescriptions médicamenteuses conditionnelles, Pro Re Nata , “PRN“, qui peuvent être ajoutées aux ordonnances continues, ndlr.) de tranquillisants puissants concernent 90 % des patients de l’USIP de Cadillac. Le CPT estime un tel recours “excessif”.

Formation¶

Personnel de santé. Le personnel de santé dispose d’une formation spécifique en soins psychiatriques. Certains disposent d’une formation en droit pénitentiaire.

Personnel de surveillance. Il n’y a pas de personnel pénitentiaire chargé de la surveillance en en USIP.